冠心病的介入治疗.ppt

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1、心脏病的介入治疗心脏病的介入治疗 先天性心脏病 器质性 冠心病冠心病 心肌病心脏 心律失常 高血压 功能性 心力衰竭 由于冠状动脉（冠脉）狭窄或冠脉血流障由于冠状动脉（冠脉）狭窄或冠脉血流障碍导致的心肌缺血、缺氧，而产生的缺血性碍导致的心肌缺血、缺氧，而产生的缺血性心脏病。心脏病。 稳定型心绞痛(Stable angina) 不稳定型心绞痛(Unstable angina) 变异型心绞痛(Variant angina) 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction) 无痛性心肌缺血(Silent myocardial ischemia) 心脏性猝死(Sudden car

2、diac death) 缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy) 主要危险因素 吸烟、酗酒 高血压 (140/90mmHg) 血脂异常（TC、TG、LDL-C、HDL-C） 家族史 (早发冠心病家族史、主要亲属 中男性55岁、女性65岁) 年龄 (男性45岁、女性 55岁) 生活习惯 肥胖、腹部肥胖 缺乏运动 高热量易致动脉粥样硬化饮食 脂蛋白a 同型半胱氨酸 促凝血因子 炎性因子 空腹血糖增高 亚临床状态的动脉粥样硬化 概念：临床未确诊为冠心病，但冠心病临床事件10年发生危险与确诊为冠心病的患者相近 包括：其他形式的动脉粥样硬化、外周血管狭窄及腹主动脉瘤、主动脉夹层、颈

3、动脉狭窄、糖尿病等多危险因子迭加使10年发生冠心病主要事件的危险性20以上。动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损 内皮损伤内皮损伤LDL进入内皮下LDL氧化炎症因子，黏附分子单核细胞进入内皮下分化为巨噬细胞清除氧化的LDLn炎症是修复信号！纤维化是修复结果。巨噬细胞分泌的细胞因子如PDGF使平滑肌细胞迁移到血管表面TNF-使平滑肌细胞成为成纤维细胞分泌各种纤维纤维帽炎症阶段炎症阶段1

4、、X线：线：可无异常，如已伴发缺血性心肌 病可见心影增大、肺淤血等。2、心电图：、心电图：冠心病检查最常用的方法。 静息心电图 心脏负荷试验（运动或药物） 动态心电图3、心脏彩超：、心脏彩超：检查心脏结构及室壁运动情况4、CT冠脉成像：冠脉成像：64排， 128排， 256排5、冠状动脉造影：冠状动脉造影：冠心病诊断的“金标准”6、放射性核素：、放射性核素：对心肌细胞缺血损伤程度的评估 1、药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术； 2、胸痛似心绞痛而不能明确者； 3、中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查不能明确者。第一阶段：第一阶段：

5、非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；脉血管树使之清晰显影；第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影）内造影, , 分分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主

6、动脉选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用根部及瓣膜结构，目前临床基本不用第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；显影； 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。 第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：1959年，年，Sones 第一次成功的

7、第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等； 第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等； 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）； 1954年开展左心导管检查；年开展左心导管检查； 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；影检查； 到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 16,345例，仍处在较低水平例，仍处在较低水平 2004年全国冠脉内介入治疗例数超过年全国冠脉内介入治疗例数

8、超过5万例！万例！ 桡动脉穿刺（逐渐增多）桡动脉穿刺（逐渐增多） 股动脉穿刺（最常用）股动脉穿刺（最常用） 各有优缺点各有优缺点Judkins造影导管造影导管AmplatzAmplatz造影导管造影导管Sones造影导管造影导管猪尾巴导管多功能导管Amplatz造影导管造影导管 左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择腹位腹位右肩位右肩位右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择左前斜左前斜45头位头位LAD 70%RCA 80% 仅在收缩期出现某一节段冠状动仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该脉狭窄

9、，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。冠状动脉节段受心肌压迫。舒张期收缩期通常由导管诱发所致。通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变冠状动脉血管节段无病变。硝酸甘油注射后硝酸甘油注射前 指冠脉直径指冠脉直径7mm7mm或超过邻近冠状动脉直径或超过邻近冠状动脉直径50%50%的局部或弥漫性扩张。的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。 指有典型的心绞痛症状，特别是劳累性心绞痛，运动负荷试验有缺血型

10、ST段压低，但在运动负荷试验前后的冠状动脉造影均正常，并排除可导致心电图缺血性改变的其他心脏病，又称为“微血管心绞痛”。 其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。 LCARCA冠 状 动 脉 造 影 正 常冠 状 动 脉 造 影 正 常 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。一般侧支循被侧枝循环逆向供血而显影。一般侧支循环多在闭塞后三个月形成，据此可以判断环多在闭塞后三个月形成，据此可以判断病变闭塞时间及介入手术

11、风险和难度。病变闭塞时间及介入手术风险和难度。穿刺局部血管并发症：穿刺局部血管并发症： 出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动免鞘管穿通）；术后制动1212 2424小时；注意局部血管杂音，小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1 1小时以上，其后加压包小时以上，其后加压包扎，无效

12、外科缝扎、切除扎，无效外科缝扎、切除。 假性动脉瘤假性动脉瘤造影剂反应：造影剂反应： 皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。心律失常心律失常1.1. 以室颤和室速常见，发生率以室颤和室速常见，发生率012%012%。处理：静注。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深

13、，切忌在动脉压异常时推注造影剂；切忌在动脉压异常时推注造影剂；2.2. 心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器重时静注阿托品或临时起搏器；急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）： 由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。 处理：冠脉内注入硝甘处理：冠脉内注入硝甘200200 300300 g g或含服心或含服心痛定痛定10mg10mg解除痉挛。急诊解除痉挛。急诊PCIPCI或或CABGCABG。血液动力学。血液动力学不稳定可用不稳定可用IABPIABP。 预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻预防：肝素

14、化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。柔，导管尖端切忌插入过深。栓塞：栓塞： 常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，操作常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，操作时间过长血栓形成。时间过长血栓形成。气拴气拴 不慎将气体注入冠脉，是一种极其凶险的并发症 处理1：少量气体可观察患者有无症状，一般影响不大；中大量气体可在透视引导下从主动脉或者股动脉抽取动脉血注入冠脉；极大量气体应立即深叉造影导管抽吸冠脉内血液和气体后重复上面操作 处理2：对证处理，如植入临时起搏，应用血管活性药物等等血栓血栓处理处理1 1：观察患者病情变化，补充肝素；应用：观察患者病情变化，补充肝素；应用 欣维宁药物；必要时冠脉内溶

15、拴欣维宁药物；必要时冠脉内溶拴处理处理2 2：密切观察患者一般临床状况，对症处理：密切观察患者一般临床状况，对症处理死亡：死亡： 发生率发生率 1%1%。常见原因：严重的左主干或三支病。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。变造成大面积急性心肌梗死或室颤。 预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝酸甘油。注入硝酸甘油。其他并发症：其他并发症： 术后压迫过重可致迷走神经反射（严重术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染

16、等。者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。 防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素注重无菌操作，必要时使用抗生素。一、药物药物： 溶栓（急性心梗）：尿激酶、链激酶、rt-PA 扩管、活血：硝酸脂类、丹参等 抗凝：阿司匹林肠溶片、氯比格雷片、替罗非班 营养心肌：果糖、曲美他嗪、辅酶Q10 调脂、控制血糖、稳定血管内皮：他汀类、ACEI、降糖药物等 其他对症治疗：抗炎、通便、补充能量等。二、介入：二、介入： PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术） PCI（经皮冠状动脉介入治疗）三、外科手术治疗 CABG （冠脉搭桥） TMLR（激光打孔）德国医生德国医生Andreas Grntzig, 于于1977年年9月月15日在瑞士苏黎士，经日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病一例冠状动脉狭窄病变由此，经皮腔内冠变由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到状动脉球囊成形术得到发展，发展，由此开始！由此开始！球囊导管的结构顺应性球囊易造成血管夹层非顺应性球囊呈均匀性扩张PT