上海市养老服务合同示范文本（2019机构版）.docx

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1、上海市养老服务合同示范文本（2019机构版）使用说明1 .本合同为示范文本，供养老机构、入住老年人砂保人之间签订养老服务合同使用.当事人可以使用本合同，也可以参照本合同自行制定合同文本.2 .本示范文本所称养老机构,是指经合法登记并向民政局备案，为老年人提供集中居住和照料护理三务的机构.3 .当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。4 .当事人可以书面形式对本示范文本内容进彳技更或者补充，但变更或者补充的内容不减轻者免除应当由养老机构承担的责任.5 .本示范文本由上海市市场监督管理局、上海市民政局、上海市养老服务行业协会共同制定.合同编号：上海市养老服务

2、合同（2019机构版）甲方（养老机构）：乙方（入住老年人）：丙方（担保人）：根据中华人民共和国合同法中华人民共和国老年人权益保障法上海市老年人权益保障条例上海市养老机构条例及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、触守信的原则，经协商一致，签订本合同.第一条服务内容甲方根据本市老年照护等级评估等相关标准，确定乙方照护等级,甲方为乙方提供相应服务，见首次服务项目确认表（附件11.第二条E反务期限本合同服务期限为_年，目_年_月_日起至_年月日I1.其中，试住期为一日，自年一月日起至年一月一日止（原则上不超过30日1第三条赛用1 .乙方向甲方支付费用元/月，其中：（D服务巡用：元/月

3、，包J酬位费：元/月，护理费：元/月；（2）膳食费:元/月；（3）其它费用：费，元/月.2 .斐用按第一种支付方式支付：（1）按月支付（每月日前支付当月费用）；（2）其它：.3 .试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用.第四条入住保证金1 .自本合同签订之日起日内，乙方向甲方支付入住保证金,金额为元（原则上不超过月费用的四倍X本合同终止后，甲方根据实际使用情况向乙方无息返还入住保证金.2 .入住保证金的用途为补足月英用、医疗斐、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用.3.乙方忖本合司第三条约定的费用超过一日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部亘接抵1

4、寸相应费用。入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后日内，补足入住保证金.第五条合同的变更3 .甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估.根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的,经乙方确认，变更合同的有关内容，见变更事项确认表（1一3）（附件3）.4 .乙方对评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见变更事项确认表（1-3）（附件3第六条甲方权利义务1 .乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的,经丙方同意（紧

5、急情况除外），甲方有权采取必要的安全保护搭他2 .甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标涵l三范要求以及本合同约定的服短3 .甲方的收赛标准和调整应遵守本市养老机构服务收芟管理的相关规定。4 .甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常叁用开支情况等信息在内的个人档案资料.5 .乙方膨卜出就医的,甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊.紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费等相关费用由乙方承担.6 .自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嗔,提供相应的服务与管理.第七条乙方权利义务1

6、 .乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料,对自身的健康状况、斐用支出等享有知情权。2 .乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊里.3 .乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。4 .乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写首次入住健康状况说明（附件21.5 .乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度.6 .乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。7 /1条丙方权利义务1 .丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理.2 .乙方不能履行告知义务的，丙方应当向

7、甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，井填写首次入住健康状况说明（附件213 .乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连幅任.4 .乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身.财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带贡任.5 .乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。6 .对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理.第九条合同的解除1 .有下列情形之一的,甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同：(D乙方逾期未补足入住保证金一日以上,经甲方书面催告，仍不补足的;(2)乙方出现精神障碍或患有必须隔商治疗的传染病

8、,危及自身或他人人身、财产安全的；(3)乙方连续谙假外出超过_日(30日以上)；(4)乙方违反本合同第七条第4款、第5款或者丙方违反本合同第八条第2款之一的；(5)当事人不能就本合同第五条第2款或者当事人不能就本合同第六条第1款达成一三);(6)乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况2 .有下列情形之一的,乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同：(D甲方叔合同约供相应服务的；(2)当事人不能就本合同第五条第2款或当事人不能就本合同第六条第1款达成T的；3 3)乙方提前办理出院或死亡的；4 4)乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况。第十条违约责任1 .甲方未

9、按合同约定提供相应1员务，给乙方造瞰失的，甲方应当予以赔偿.2 .乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的一%向甲方支付违3 .乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果.4 .乙方需夕卜出就医的,丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担.5 .其他违约责任:.第十一条其他1 .外出约定：.2 .委托发放外配药品约定：.3 .紧急联系人约定：.4 .其它约定:.第十二条争议解决方式本合同在履彳亍过程中发生争议，当事人可以协商解决.协商不成的.当事人可以选择下列方式： 1.向仲裁委员会申请仲松

10、 2.向人民法院提起诉讼。第十三条附则1 .本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等蝌Q.2 .本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力.3 .本合同自甲方、乙方、丙方签字或盖章之日起生效.本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执T分。4 合同附件：1.首次服务项目确认表2 .首次入住健康状况说明3 .变更事项确认表（1-3）甲方（养老机构）:名称:统一社会信用代码：住所（址）：:朦电话：签字/盖章：乙方（入住老年人）：姓名:性S!l：出生年月：身份证号：住所（址）：签字/盖章：.丙方（担保人）：姓名：性别：出生年月：与Z方寂：联系电话：身份证号：住

11、所（址）：签字/盖章：签约日期：年月日附件1首次三务项目确认表姓名性别出生年月入住KfiK床号照护等级评估日期酶项目服务内容it进食AaI词口B喂食（水）口CMJ切碎蜀哪：口提供礴务A督促涉口.刷牙及洗除洗手、洗脚B帮助漱口刖牙及J光脸.洗手.洗脚O18C义齿满洁口D口腔护姗吉口E梳头。F剃须口G清洗会阴部H修&指（Slt）甲C一项服务l5tJ鳏QKi三穿（脱）衣A部分帮助穿脱oB完全帮助疗脱提供蹴务如厕排泄AB协助如厕提供项级若C协助使用便器oD更换尿布。E涓洁皮肤。移动A协助站立B协助行走11C协助上下楼n赛供瞰务D协助使用助步器0E协助使用轮椅SfSfPSA砌朋QB陋Q提供顶服务栩品飒！

12、A部分帚助整理床单位B完全帮助生理床单位n提供项服务C郃分帮助整理衣物D完全用助整理衣物艇Aft三5aB蜗Q提供联务胚食A普食口B半流质C流质口D特殊饮食提供飕务球A衣陶先涤一B被惭先涤。C日常臃先澎、消毒-，提供项服务其他约甲方代趣字乙同质字甲方盖章_一年一月_日年_月_日注：1.根招入住老年人的照护等级确定相3&务内容.2 .服务内容.一栏在确认内容后的O,内打V.3 .”合计T在提供一项服务”的-内填写字母.附件2首次入住健康状况说明乙方姓名出生年月入ttssn床号照护等级评估日期丙方姓名与老人关系既往疾病说明慢性支气管炎谢源性心脏病G支气管哮塔.扩张一气陶必性心衰一心律失常jBflng

13、u3C病C心A例族病DHH一脉总炎掰结核。消侬出血整肠炎趣囊炎口胆朝口限-SBjWt。肾功能不全涸炎口前干蜘口甲状腺病（甲五甲减甲状K（炎、结节用质K松口痛风诙节炎Q贫血NBa出血C帕金森氏络合症G西电R无力U的族尼尔哈合症C认知阳现uj三SusC肿JS。白内用一清恻口皮肤疾患发它疾病现有疾病说明必性支气菅炎一*IWU肺源住心班病0支F哮喘、旷张一气M心性心衰-心律失常U高血压:心s三s-心财U脉管炎口消化道出血D囚潴疡灌肠炎a0通结石用硬化口,功能不全湄炎口响列腺炎二甲状腺病（甲T1.甲减.甲状腺炎、结节）二flB诋质端松口痛风口关节炎G贫血口的出血OlBffiiM金森氏综合症G而血无力二酮口美/尔氏合住ci三a碟uj三S口焦虑症11Wfit。白内璋11W三RC皮肤疾患其它疾病现服药情况注：1.乙方申清入曲,由乙方或丙方Jfl写,说明乙方所患疾病慑况.2.在口内用W”表示确认乙方患有的疾病.附件3变更事项确认表（1）姓名出生年月入住区域床号照护等级（首次评估）的日期变更事项变更后的状况WSSfi啊护等级第一变更照护等级甲方代表签章：乙阀行签章：年月日第二史照护等级甲方代表签注:乙例方签SI：B年月第一次变更床位（托管）赛：人民币元J片甲方代表签牵护理药:人民币元/月乙/丙方答席:付