癌痛疼痛治疗方案.ppt

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1、癌症疼痛的诊疗癌症疼痛的诊疗n1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛n2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权n2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征内容提要内容提要n癌痛概述n癌痛的原因n癌痛的分类n癌痛的诊断（评估）n癌痛的治疗n癌痛治疗误区n疼痛定义：“疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。n疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的n同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验n疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一n癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量n约1

2、/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及3/43/4晚期肿瘤晚期肿瘤患者合并疼痛n癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素躯体因素社会社会-心理因素心理因素癌症本身引起癌症本身引起78.2%78.2%癌症治疗有关癌症治疗有关8.2%8.2%与癌症有关与癌症有关6%6%与癌症无关与癌症无关7.2%7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒化疗

3、后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独疼痛的分类疼痛的分类n据疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在少于2月慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上n据疼痛病理学特征内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电

4、样疼痛癌痛的诊断癌痛的诊断n病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质n疼痛部位n疼痛时间n疼痛性质n可能改变疼痛的因素n病程长短n疼痛治疗史疼痛的评估疼痛的评估n疼痛强度的评估方法数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱数字分级法数字分级法(NRS)患者主诉简易分级法（患者主诉简易分级法（VRS法）法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法目

5、测模拟法(VAS-划线法划线法)n划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线n由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱脸谱n面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表n该评分量表建议用于该评分量表建议用于的患者的患者 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛疼痛的评估疼痛的评估nVAS和NRS是目前普遍应用的评估方法n医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达n为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评

6、分记在病历首页上n让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛治疗癌痛治疗n癌痛治疗方法病因治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗病因治疗病因治疗 n 抗癌治疗 n有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 化疗化疗非药物治疗非药物治疗n心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。n物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗

7、 对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术等。癌痛药物治疗癌痛药物治疗n概念：用药物控制癌痛，癌痛治疗的主要方法主要方法n共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则n目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗n基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药口服给药n是主要的，首选无创给药涂径n简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效n更易于调整剂量

8、、更有自主性n不易成瘾、不易耐药专家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径不同无创给药途径的比较n经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%不容易

9、剂量调整不容易剂量调整n专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择Textbook of Pain按时给药按时给药n即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛n而不是按需给药，反对单一按需给药的PRN医嘱n保证疼痛连续缓解个体化给药个体化给药n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量注意具体细节注意具体细节n检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应n尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应n提高止痛治疗效果提高止

10、痛治疗效果n非阿片类药物非阿片类药物(常用非甾体类消炎药常用非甾体类消炎药)-抑制前列腺素和某些引起痛感的物质抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽缓激肽/组组织胺织胺)的合成的合成-阻断痛觉神经末梢的冲动的形成阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢外周或中枢)n弱弱阿片类药物阿片类药物n强阿片类药物强阿片类药物常用的三阶梯止痛剂常用的三阶梯止痛剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)nNSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物nNSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛

11、病人，联合阿片类药可明显提高疗效常用非甾体抗炎药常用非甾体抗炎药(NSAIDS)分分 类类常常 用用 剂剂 量量(mg/46h)给给 药药 途途 径径主主 要要 副副 作作 用用阿阿 斯斯 匹匹 林林500 600口口 服服血血 小小 板板 功功 能能 障碍、障碍、过过 敏、敏、胃胃 刺刺 激激扑扑 热热 息息 痛痛500 1000口口 服服肝、肝、肾肾 毒毒 性性布布 洛洛 芬芬200 400口口 服服血血 小小 板板 减减 少、少、胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激消消 炎炎 痛痛25口口 服服胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激荼荼 普普 生生250口口 服服胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激NSAIDs镇

12、痛机制镇痛机制n抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；n中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理n这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂量为低，而且镇痛作用存在天花板效应。NSAIDs不良反应不良反应n血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 n胃肠道：胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用n肾脏：肾脏：可使肾血管

13、收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰n肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物的特点阿片类药物的特点n癌痛治疗的基础药物n无剂量极限性（天花板效应）n剂量滴定个体差异明显n首选无创途径给药n价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效阿片镇痛机制阿片镇痛机制n阿片受体激动剂对痛觉（包括伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应）都有影响n阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。n同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。n阿片受体是一种存

14、在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。n与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。n与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。阿片受体的作用阿片受体的作用阿片受体的作用阿片受体的作用阿片受体阿片受体功能功能MuMu（）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快神欣快KappaKappa（）镇痛、呼吸抑制（较镇痛、呼吸抑制（较MuMu轻）、

15、缩瞳（较轻）、缩瞳（较MuMu轻）、轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状DeltaDelta（）镇痛、镇痛、SigmaSigma（）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑虑 弱弱 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物分分 类类 常常 用用 有有 效效 剂剂 量量(mg/4-6h)给给 药药 途途 径径 主主 要要 副副 作作 用用 可可 待待 因因30 120 口口 服服便便 秘、秘、呕呕 吐、吐、头头 痛痛 强痛定强痛定3090 口口 服服偶恶心、眩晕、头偶恶心、眩晕、头痛痛 曲马多曲马多5

16、0100 口口 服服头晕、恶心、多汗、头晕、恶心、多汗、心慌气短心慌气短 -镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/12-1/71/12-1/7 -Code30mgAspirin 650mg -Code30mgAspirin 650mg -Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode -Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode可待因可待因强痛定强痛定 -为麻醉性镇痛剂为麻醉性镇痛剂 -镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3 1/3 -口服后口服后10-3010-30分钟起效，持续分钟起效，持续3-63-6小时小时 -不抑制呼吸不抑制呼吸；胃肠道反应轻，偶见呕心胃肠道反应轻，偶见呕心盐酸曲马多盐酸曲马多 -镇痛剂量镇痛剂量50-100mg50-100mg吗啡吗啡10mg10mg -口服吸收良好口服吸收良好 -呼吸抑制，依赖性均较轻微呼吸抑制，依赖性均较轻微 -非麻醉管理药品非麻醉管理药品 强强 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物分分 类类常常 用用 有有 效效 剂剂 量量(mg/4-6h)给给 药药 途途 径径 主主 要要 副副 作作 用用 吗吗 啡