DRG付费下公立医院改革和发展方式探讨.docx

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1、DRG付费在全国的推行势不可挡，其通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。本文以我国医保支付现状为背景，对DRG实施的原则和目的、面临的新挑战进行分析，总结推行DRG对公立医院发展的现实意义。一、我国医疗支付现状我国患者目前医疗费用是按服务项目付费的，近年的医疗费用支付方式改革和探索，使部分地区已逐步形成按服务项目付费为主，按单病种定额付费、按服务单元定额、总额控制付费为辅，特殊慢性病人员按人头定额付费的复合型支付体系。国家改革目标倡导实行多元复合式付

2、费方式：基层医疗服务按人头付费努力探索将慢性病管理与按人头付变相结合住院医疗服务主联病种、按DRGS付费长期、慢性住院医疗服务按床日付费不适合打包付斐的复杂病例和门诊费用按项目付斐合理制定按项目付斐的医疗服务范圉和标准总的来说，主要推行按病种付费，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。同时，开展DRG付费试点工作，积极探索建立DRG支付体系。二、DRG概况DRG即疾病诊断相关分组，根据患者的病历，参照相关医疗分组要素（出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等），按照ICD-IO疾病诊断码和ICD-9-CM手术操作码,将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为

3、同一组,编制各相关组的编码，确定各组的付费标准。DRG付费患者结算流程按项目支付（一）分组原理依据疾病严重程度+操作复杂程度+资源消耗程度确定。（二）分组规则（I）临床相似性：疾病严重程度和操作复杂程度；（2）资源消耗的相似性；（3）合适的组数（DRG组数）。（三）相对权重所有的疾病都按照诊断DRG分完之后，每种病都有一个点数，这是一个相对数，即DRG相对权重。医保支付与医院收费同步推进DRG:DRG付费额=相对权重X统一费率。如下表所示：DRG组枚重FB19-心脏辅助系统植入10.60FMI3-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入.伴有一般并发症或伴随症4.51FM17-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入

4、，入院5天内死亡或者转院3.93FJIl-循环系统其它手术，伴有严重并发症或伴随症3.93FJ13-循环系统其它手术，伴有一般并发症或伴随症2.56FK19-循环系统诊断伴随呼吸机支持4.09FD23-先天性心肮病常规手术.伴有一般并发症或伴随症6.76三、实施DRG的原则和目的在医药价格体系改革的基础上，推行住院病人以DRG付费为主的全面综合打包付费，以及门诊与社区医疗服务付费同步联动改革，是我国医疗卫生系统摆脱目前困境，医疗服务从后付制走向预付制，建立运行与补偿机制的最优方案。（一）收付一体，使广大患者受益当前我国医保制度只能对医保目录范围内的医疗费用进行总量控制，公费医疗、商业保险、医保

5、目录外费用以及全自费患者的医疗费用均不在医保目录范围内，也不在医保支付方式改革的费用控制范围内。按DRG付费方式改革，统筹考虑了医院收费、医保支付和患者付费的问题,使患者在确定相关病情和诊疗方法的同时明确了费用标准，杜绝了医院额外增加收费的可能。同时，DRG付费方式改革尽量提高医保实际报销比例，减少了患者经济负担，让广大参保患者尽可能从医改中获益。（二）综合打包，控制医疗费用不合理上涨通过DRG付费方式改革，推进医疗、医保激励机制等配套制度改革，使医院付费方式由传统的“按项目付费”向“DRG预付制全成本综合打包付费的混合支付方式”转变。实行“超支不补、结余留用”办法，以此改变医院和医务人员的诊

6、疗行为，促使医院因病施治，控制过度诊疗，规范医疗行为，降低医疗成本，优化费用结构，以此控制不合理费用的增长。（三）分级定价，促进分级诊疗格局形成在确保医疗质量基础上，通过对不同的疾病在不同层级医疗机构设定不同的付费标准，对供需双方的行为都产生经济杠杆作用。引导医院收治符合自身诊疗能力的疾病患者：引导一些简单病种、常见病、多发病以及一些门诊服务下沉到基层医院；引导县级以上医院向下转诊病情稳定、诊断明确的慢性病患者，主动承担疑难患者；鼓励和引导患者到基层医院看病，缓解大医院资源紧张的状况，进一步促进分级诊疗格局的形成。（四）综合绩效评价，建立医疗质量和费用管控体系DRG付费方法，可以将不同医院中相

7、似的病历分到同一个组中。依据这样的分组，行政主管部门就能在DRG系统的帮助下，对不同医疗机构、不同诊疗专业进行较为客观的评价，并应用于付费机制改革，进一步实现医疗服务效率、医疗服务能力和医疗安全三个方面的评价。四、对医院的挑战（一）医院承担不合理的DRG标准超支风险。若DRG标准制定不合理，患者医疗费用将超支，造成医疗收入减少，医疗收支结余减少。（1）大医院特别是部分省级专科医院，由于收治较多基层转诊重症患者导致亏损。大医院必然承担着“双向转诊”来的重症患者，重症患者的合并症多，治疗费用高，此类患者如若增多将造成医院亏损风险增加。（2）开展DRG绩效评价，倒逼医院加强成本管理和提高效率，对医院

8、将是一个较大的压力。DRG可以给医院足够的积极性进行薪酬制度的改革，倒退医院增收不再依赖开药和使用耗材等。而如何加强管控，通过成本管理与提高效率控费将是医院面临的新难题。五、建议和对策按DRG付费改革将形成以成本和质量控制为中心的管理模式，将改变公立医院传统管理模式，提高医疗服务质量，建立医院绩效评价体系，合理发展医疗保险支付，推动医疗技术发展与统一。对公立医院来说，可以从以下几个方面完善工作：（一）医院领导重视，强化组织保障，制定实施方案医院成立DRG付费方式改革领导小组及办公室，院领导任组长，专门负责改革的组织协调工作，下设付费方式改革办公室，负责具体工作落实。明确DRG分组、分组标准、运

9、行流程及结算，制定相应的监管机制及配套措施。（二）确定DRG付费费用标准和结算方式病种分组后，根据各DRG病组平均费用的权重，基金总预算和费率水平，测算出每组疾病的付费标准。在此基础上，提高疑难病组权重，降低简单病组权重，最终形成适用于医院的病组费用标准。医院、患者与医保部门按DRG付费标准和规定补偿比收费与结算。对新技术项目、危急重症、疑难病例、重大疾病等四大类疾病进行单独结算。（三）确定DRG付费运行流程及监管机制一是主管医生填写病案首页与结算两条线管理；二是实行医师诊治与付费方式改革联动；三是结算前病案室审核主要诊断及编码的准确性，保障分组器的准确分组。对超费用标准的病种和主诊组每月实施

10、专项点评，付费制度改革办公室监测DRG系统运行情况，定期分析各主诊组服务病种指标情况。（四）开发DRG临床路径管理信息和付费系统医院改造集DRG分组、统计、结算、审核、监测功能为一体的DRG付费信息系统，建立信息化临床路径系统，实现诊疗医嘱自动生成、变异分析自动记录、路径表单自动汇总，对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析，实现医院付费方式改革信息化。（五）加强医疗质量管理，弥补DRG付费的不足医院医疗质控部门通过建立医疗服务过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理，规范医务人员诊疗行为，减少个案再住院率，对DRG打包支付下盈余的给予奖励，达到规范医疗行为

11、，降低医疗风险，控制医疗费用和提局医疗质量的总体目标。开展DRG付费方式改革，就是要研究医保基金的筹资增长速度和医疗费用上升速度以及患者可承受程度之间的关系，通过医保结算和医疗服务成本核算来进行费用测算，并借此来实现付费双方的均衡。DRG付费的实行对公立医院来说是一个契机，有利于改善运营，为成本管理提供便捷，加强医院对科室医疗投资管理，是医院节约支出，减少资源浪费的关键环节。在住院期间使用DRG付费来控制病人医疗成本，使医疗费用的发生趋于合理化，促进医院改善业务管理，同时，通过加强成本管控、规范诊疗行为、降低药品耗材比例来控制费用，进一步提高公立医院的竞争力。医保支付方式改革是优化医疗供给资源

12、配置的重要方式。按照国家规划，按疾病诊断相关分组（DRG）改革将在未来5年普遍实施。在分析高质量发展阶段DRG支付方式改革对公立医院内部管理新要求基础上，以国家首批DRG支付方式改革试点城市的某样本医院为例，从控成本、增效益、强支撑3方面探究DRG支付方式改革下公立医院高质量发展路径。高质量发展是“十四五时期乃至未来更长一段时间公立医院发展的主题。2022年6月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发公立医院高质量发展评价指标（试行），从党建引领、能力提升、结构优化、创新增效和文化聚力等5个方面评价公立医院资源消耗和专科服务能力，以推动公立医院转变发展方式、管理模式和资源配置方式。而

13、医保支付方式改革被视为推动这一改革的重要组成部分。2021年，国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划（以下简称规划）提出，到2025年底，以疾病诊断相关分组（DRG）为主的多元复合医保支付方式在全国普遍实施。如何适应医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展，成为摆在公立医院管理者面前的一大难题。本研究分析高质量发展阶段DRG支付方式改革对公立医院提出的新要求，以医院（以下简称医院）“控成本、增效益、强支撑”实践为例，分享大型公立医院在DRG支付方式下改革的高质量发展路径，以供其他医院管理者借鉴参考。1高质量发展阶段DRG支付方式改革对公立医院的要求2021年，国务院办公厅印发关于推动公立

14、医院高质量发展的意见（国办发（2021）18号），明确高质量发展的“五个新”目标，强调要深化医保支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点。DRG支付方式成为推动公立医院高质量发展的重要推手。2022年出台规划，明确提出DRG支付方式覆盖所有符合条件开展住院医疗的医疗机构总体上看，医保支付方式改革将会成为推动公立医院高质量发展的重要经济杠杆，以支付方来调整医疗服务供给方行为。1.1 高质量发展评价指标和DRG支付方式关键指标对比2022年8月，国家卫生健康委印发公立医院高质量发展评价指标（试行）,围绕党建引领、能力提升、结构优化、创新增效、文化聚力等5个方面，细化为18个和24个具体定性

15、、定量指标，对各地公立医院高质量发展情况进行评价。而DRG支付方式改革是2019年启动试点并逐步全面铺开，其支付标准涉及总权重（RW）、费率、DRG组数、病例组合指数（CMI）、高中/低风险DRG组死亡率等多项指标。对比其与高质量发展评价指标，不难发现：一是两大指标体系存在重叠。高质量发展评价指标中能力提升部分二级指标时间消耗指数、医疗质量指数，以及创新增效部分费用消耗指数均来自于DRG支付方式中重要指标，特别是医疗质量指数中低风险组病例死亡率、相对权重、CMI均来自DRG指标。二是两大指标体系互为关联。高质量发展评价指标中能力提升部分的二级指标如专科能力指数，以及结构优化部分中的二级指标如出院患者三、四级手术占比、微创手术占比虽然不是直接来DRG支付方式指标，但其结果影响DRG支付标准。如三、四级手术占比与CMI值有关联。三是两大指标体系的支撑基础一致。其数据来源主要为病案首页，数据精确度有赖于信息化程度。因此，公立医院要实现高质量发展，势必要适应DRG支付方式改革，以其为杠杆，撬动医院医疗质量管理、运营效益、服务效率的全面提升。1.2 支付对象细化对医疗高质量管理的要求总额预付制下的医保支付方式注重医疗费用控制的“结果管理”，关注以医院为单位的费用控制情况。现行的以DRG为主的支付方式将医疗费用分解到各个病种或各类项目，以DRG组数、权重、病例组合指数（CMI）、