亲历电子病历系统分级评价四级参评纪实---2022医院信息化.docx

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1、亲历电子病历分级评价四级参评记录20222021年10份，我院信息化通过电子病历分级评价四级评审，作为全程参与的一员，现将参评经过和/导分享如下：1 .一定要高度重视该工作，不能想着有HIS工程师,有厂家,有功能模块。考查的是实际应用，专家组现场评审参与人是医院的职工。2 .要有战略规划，从前期准备，到改造或引进新模块，到实施，以及全院的动员、培训和技术保障、财务保障,一步步稳才灌I打。3 .时间节点大致如下：1月份，全院总动员，撰写总方案一T2月份，相关科室提出问题，信息科逐项对T3月初，信息科根据对标结果，提交实施方袁电子病历T3,4,5月份完成实施四级评审，一|6月份改进小问题，稳定运行

2、一T7,8月份数据统计，提交，实证材料准备一T9月份实证材料上交一Tio月份迎接现场评审一4 .注意事项：(1)信息科一定要吃透标准，必要时，计划评审前，请专家到现场指导，然后根据专家意见，找到差距，补短板，列方案，布实施，迎评审。(2)信息科逐项对标时，一定要一句一句的对照，每一句话都是一个功能点，每个功能点都要满足,才是满足该条例，前期工作一定要做好。(3)一把手工程，必须到位(4)医务部牵头，临床一线熟练应用，检验检查科室配合完善(5)数据统计时,主要体现在基础数据和数据质量评估。基础数据，监护设备指的是重症监护系统，如果没有该系统，数据为O门诊人数，除网站上说明的查体,体检类型外,记得

3、将接种人数和新冠肺炎挂号人数去掉。住院人数，去掉月子中心，颐养苑之类的科室。(6)实证材料准备时，每个功能点一定要找经典案例，找最近三个月的案例。可划分三个模块进行工作，临床组，检验输血组，超声影像医技组。找责任心强的同志负责，图片大小设置同规格，图片的序号标注好顺序。记得向毕业论文一样进行word排版。(7)数据质量准备时，信息科一定要先运行sql语句，保证执行结果的正确性，不过现场考察内容太多,数据质量T殳没有时间考察。(8)现场评审时，会让提供病历，现场查看相关功能点，一定要找好典型案例。(9)现场评审时，有一说一，没有的功能千万不要说。因为我们是为了通过四级，不必要每条功能全部符合。现

4、场评审分为数据组，门诊组，病房组，我当时陪审的是门诊组。现将参与电子评审的所有历程和文件整理出来，供参考。文件主要有附件一邀请专家现场走访记录附件二电子病历升级总方案附件三电子病历实施方案附件四四级实证材料(基础项、功能项、数据质量)(部分)附件五现场评审须知附件六数据提取列表附件七现场评审纪实附件八评审整改报告附件一邀请专家现场走访记录2020-09我院9月19号上午迎来了*主任指导电子病历分级评价信息化工作。*主任一到医院就直奔现场，在信息科主任等人的带领下，首先走访了门诊流程，在内分泌科主任的诊室查看了门诊医生站的运用情况，主要关心录入医嘱时，药品能不能自动给出用药提示、禁忌；检查检验会

5、不会有相关的憋尿、空腹提醒，有没有性别专项限制？查看了医生站能不能获取患者的既往检查检验结果,检验结果是否有异常提示、历史曲线，同时查看了诊断录入传染病时，系统会不会自动弹窗进行上报等。然后到达第二站一检验科，在检验科主任的带领下，查看了LlS功能，重点关注了标本在系统的各个状态记录，危急值在系统里的处理。*主任指出LIS危急值统计界面没有患者的诊断信息，也无法看到医生的处理过程，危急值未能形成一个闭环，LIS系统里不能直接查看患者电子病历等。同时关心了护士站是否对门诊患者的标本采集、接收时间进行记录，记录是否符合时间逻辑关系等。在去病区访谈的路上，*主任关注了心肺科的非常规检查如肺功能、血液

6、透析室的透析结果以及治疗信息等是否回传HIS等。在神经外科病区，*主任重点查看了以下内容：1.开医嘱时的知识库提醒2 .抗生素的分级审核3 .病历对检查检验结果的引用4 .再一次提到了危急值的闭环处理，是否在病历中体现，医生能不能看到他所有患者的危急值。5 .重点询问了输血流程，病房医生能不能看到库存，输血有没有专门的病历模板，护理上PDA是否对血袋扫描处理，护理上怎样进行输血记录，系统里能不能查询某个时间某袋血液是哪个护士取回或者执行的？6 .关心了病历的专科模板维护，提出系统的功能一定要用起来7 .会诊流程，有没有会诊评估？会诊结果能不能直接被电子病历引用？急会诊的要求符合吗？8 .提出了

7、病历质控问题，强调要对过程进行质控，同时要有改进，不能这次提醒，下次提醒，每次都只是有提醒，要实现病案和临床的质控交互，9 .查看了手术流程，手术排班，是否能获取手术清单？10 .病理结果的回传和病历引用IL医联体之间，系统是否关联，然后查看了信息科机房，最后在信息科查看了电子病历的其他运行。走访之后的座谈会上，*主任首先肯定了我院的信息化建设，比如电子签名、系统整体大框架等，确保了申报电子病历四级评审的基础。他提出，电子病历评审不是挖掘长处，而是排查短处，只要有一项不合格，就会拉低整个评审。目前我们若要评四级，必须把短缺补上的是：1手麻系统2 .重症系统3 .信息科机房的消防问题等4 .输血

8、系统医生站、护士站模块5 .检验危急值问题，这是四级评审的唯一闭环。然后提出针对各个条目，要逐条对标，逐一改进，同时要加大对医护人员电子病历分级评审工作的宣讲和培训工作。最后，*主任根据我院信息化目前的状态，建议立足五级标准，改进弊端实现四级申报，最终迎来五级评审，以评促进。会上，医务部、信息科主任分别针对门诊病历是否归属病案科问题、等保测评问题进行了咨询，张院长发言总结。附件二电子病历升级总方案根据河南省卫生健康委员会文件要求，我省2020年所有三级医院的电子病历分级评价等级必须达到四级，同时根据卫健委2021年电子病历升级战工作部署会议通知，2020年未达标的三级医院于2021年必须达标。

9、为响应河南省卫健委要求，进一步推进我院以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作，现结合我院实际情况，制定本方案。一、指导思想推进以电子病历为核心的医院信息化建设，进一步保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，加强医疗服务监管，建立健全医院管理制度，促进医院发展。二、目标任务（一）按照河南省卫健委评审要求，开展我院电子病历信息化建设评价，持续提高我院电子病历信息化建设整体水平。（二）通过分级评价,实现诊疗服务环节全覆盖,推进系统整合和互联互通，充分发挥信息化在医疗管理和服务上的作用。（三）通过分级评价，加强对电子病历数据传输和共享应用。三、前期准备工作（2020年12月）1.制定

10、评价实施方案。2 .组建电子病历系统功能应用水平分级评价专家组，布置各阶段具体的工作安排及要求。3 .召开电子病历系统功能水平分级评价的动员会和培训会，对我院医护人员进行电子病历评审培训，以便提高意识，准确理解评价标准内涵。四、实施阶段（2021年1月2021年3月）根据电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）、电子病历系统功能规范（试行）、电子病历应用管理规范（试行）等规范性文件精神，牢牢把握4级“全院信息共享，初级医疗决策支持”的总目标，我院信息部对4级的10大角色、16个基础项、23个选择项目进行逐条对标，共查出10个不符合项目，问题大都集中在检查、检验、治疗、医疗保障方面，其中有5项是

11、现有系统缺少相应的功能模块，4项是软件，有1项是硬件短缺。针对查出的问题作出改进措施如下。4.1 现有系统改造共体现在6个方面。1 .检查科室一申请与预约部分对标4级不符合项目：检查安排数据可被全院查询目前无全院统一的申请和预约，需要在HIS里增加。2 .检验处理一标本处理部分对标4级不符合项目：标本采集和检验全程记录并在全院共享目前HlS的检验结果界面，无采集日期和时间，只有标本接收时间和审核时间。3 .检验处理一检验结果记录部分对标4级不符合项目：出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示。目前检验科审核后，护士站床位图无危急值提示，医生站无提示，在HlS的检验结果查看界面能看到一个感叹

12、号，医生护士处理后系统无反馈信息到检验科。危急值是四级评审中唯一的闭环要求，它要求检验科系统里发送危急值信息、护士站系统危急值消息提示、医生站系统危急值消息处理、处理后检验科能收到危急值处理消息提示。需要完成危急值闭环管理。4 .医疗保障一血液准备部分对标4级不符合项目：（1）库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享；（2）血库能够查询和统计住院病人血型分布情况目前我院输血软件使用的是瑞美系统，输血申请和输血检验均使用东华系统。4级的两项都不能满足要求，第一项，库存目前不能被临床共享，也不能被管理部门如医务部查看，需要上线瑞美医生站模块，现在住院部ABCD病区都已安装好医生站客户端，测试后可

13、协调上线使用。4级的第二项，东华LIS无此功能,需要做血型统计报表。5 .医疗保障一配血与用血部分对标4级不符合项目：配血过程有完整记录配血情况、用血记录可供临床科室查询。针对输血流程，目前用血记录没有专门的病历模板，护理上PDA未能实现对血袋扫描处理，护理无输血记录单，系统里不能查询某个时间某袋血液的取回或执行记录。需要上线瑞美医生站和护士站系统。4.2 购买缺少的软硬件系统软件共体现在4个方面。1 .治疗信息处理般治疗记录部分对标4级不符合项目：（1）不同科室不同角色可以在病历浏览中查看治疗记录（2）电子病历可以引用治疗医嘱具体要求：不同科室不同角色临床医生、护士可以查看治疗科室的排班及预

14、约安排、执行等状态的记录。目前一般治疗信息在系统里无专门体现。2 .治疗信息处理一手术预约与登记部分对标4级不符合项目：（1）手术申请与安排记录供全院使用（2）支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善（3）能够提供手术准备、材料准备清单目前无手术系统，需购置，建设数字化手术室。3 .治疗信息处理一麻醉信息对标4级不符合项目：（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口（2）可提供1种以上自动风险评分功能具体要求：住院医生、病区护土、手术护士、医务处等不同角色可以查看患者的麻醉记录。麻醉记录单的麻醉方法、麻醉医生等信息能自动带到手术记录中。目前无麻醉系统，需购置。4 .治疗信息

15、处理一监护数据对标4级不符合项目：（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用（2）能够提供1种以上风险评分功能具体要求：（1）临床医生可以在病历浏览中查看监护记录。（2）重症的体温自动同步到护士体温单中。目前无监护系统，需购置。硬件问题主要体现在服务器机房。机房目前存在消防问题，工业电风扇不能再继续使用，线柜需要整理增添标识等。要加快信息机房建设，进一步整合升级系统，切实构建起信息“高速公路”，达到服务临床、提升质量的工作目标。4.3加强全院培训电子病历信息化建设工作，是全面落实国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见的重要举措，是推进现代医院管理制度建设的重要手段，是努力为患者提供全方位健康服务的重要载体。希望全院职工能深刻认识到，创建4级电子病历系统的目的，不仅仅为了完成上级文件指定的任务，更是为了提高医院工作效率、提高医院服务质量、提高医院管理能力。建议我院召开电子病历系统应用水平分级评价工作动员会和培训会。通过培训，提高全员的全局意识，使医护人员进一步明确电子病历建设目的、理解评审标准、懂得功能要求、明了评审重点，特别是以下方面:1.开