关于市医疗保障事业高质量发展的调研与思考.docx

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1、关于市医疗保障事业高质量发展的调研与思考（仅供学习）习近平总书记明确指出，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，是普惠性、基础性、兜底性的民生建设。为全面了解XX市医疗保障事业发展现状，查找影响事业发展的困难和问题，对医疗保障事业高质量发展提出对策和建议。我们组成专题调研组，先后深入六县一区和市直医保管理部门、经办机构和定点医药机构，并走访第三方代办机构、参保企事业单位和参保对象，从参保筹资、待遇保障、基金监管、医保改革、经办服务、政策宣传等方面，对我市医疗保障工作进行了专题调研。现将调研情况报告如下。一、XX市医疗保障事业发展的现状和成效市委、市政府高度重视医疗保障工作，将医疗保障事业高

2、质量发展纳入XX高质量发展的重要内容。近年来，我市医疗保障工作在省医保局的精心指导下，认真落实各项工作部署和医疗保障政策，在全市逐步建立了以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助为托底，涵盖城镇职工、城乡居民、困难重点人群的多层次、全方位、立体式全民医疗保障体系。（一）制度体系不断完善，发展思路逐步明晰。顺利完成了原城镇居民和原新农合制度整合，如期完成职工基本医保和生育保险整合。理顺并健全筹资机制，城镇职工参保由用人单位和个人按比例共同缴费，职工缴费以用人单位上年度职工工资总额为基数，按8.3%的比例征缴。城乡居民参保实行个人缴费和政府给予补助的办法，政府补助由XX年的520

3、元/人/年，提高到XX年的610元/人/年。落实困难人口参保缴费分类资助政策。探索建立多层次医疗保障体系，在全省率先实施了普惠型商业健康保险（XX惠民保）。科学编制“十四五”医保发展规划，通过“广泛调研听民意，科学决策定盘子、交流论证提建议、集体研究定调子”，编制实施了我市首个医疗保障事业发展规划，系统推进我市医保治理体系和治理能力现代化。（二）基金收入持续增长，参保群众医有所保。XX至XX年度，基本医疗保险参保人数由233.86万人降至216.03万人。医疗保险基金收入由261102.2万元增长至270139.19万元，增长率3.5%。医疗保险基金支出由159522.07万元增长至16708

4、5.07万元，增长率4.7%o4年来累计保障城乡居民1201万人次，职工701.94万人次，医保基金支出71.11亿元。救助各类困难群众38.18万人次，医保基金支出4.9亿元。XX年度城乡居民参保199.35万人，参保率达98.14%。城镇职工住院政策范围内报销比例达82.45%,城乡居民住院政策范围内报销比例达68.29%。（三）保障范围逐步扩大，提升参保者获得感。截止XX年底，累计完善落地惠民政策85项。门诊慢特病由25种增加到51种，特药药品保障种类由60种增加到211种，新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围。医保药品目录由2643个增至2903个，其中罕见病用药达58种，覆盖2

5、9种罕见病。高血压、糖尿病“两病”门诊纳入用药报销范围，10万余“两病”患者享受待遇基金支出294.76万元，政策范围内报销比例50%o全市新增异地就医结算医疗机构18家，累计78家，门诊结算18.44万人次，医疗费用总额2321.37万元，基金支付2311.93万元，住院5673人次，医疗费用总额4488.32万元，基金支付3375.16万元。XX全民健康保XX参保11.35万人，征缴保费1134.50万元，已实际理赔1728人，赔付金额874.64万元，赔付占比1.52%o（四）持续推进带量集采，药耗价格大幅下降。截止目前，全市153家一级以上公立医疗机构和21家民营医疗机构参加集采，村卫

6、生室添加为省招采子系统“药品库”后覆盖医疗机构数量达1800余家。截止XX年底，落地执行七批次国家药品集采294个品种、省级集采六批次159个品种，中选品种平均降幅超过50%。心脏冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材、口腔种植类等18种医用耗材集采稳步推进,冠脉支架、心脏支架由13000元下降至700元，降幅达93%。组织3次集采产品医保资金结余留用考核，经测算，为医疗机构减少采购支出1.77亿元，减轻患者用药负担1.28亿元，节约医保资金7650.74万元，兑付医疗机构医保结余激励资金3746.8万元。（五）医疗价格动态调整，支付改革稳步推进。XX年调整公立医疗机构医疗服务项目收费908种。XX年

7、新增二级医疗机构医疗服务项目价格49项，新增一级医疗机构医疗服务项目价格1255项，将中医特色优势突出的22项价格上调15%,同步理顺基层医疗机构检验、诊疗、康复、中医等1281项医疗服务价格，由原二级医院的75%提高到80%o已完成市内28家二级以上定点医疗机构DIP支付方式改革准备工作,xx年1月1日起实行正式付费，实现全市统筹区全覆盖，病种覆盖率90.17%,基金支付覆盖率88.7%。（六）凝聚基金监管合力，巩固监管高压态势。截止XX年底，已对全市2275家定点医药机构实施4轮全覆盖专项检查，采取约谈通报、行政处罚、暂停协议等形式处理定点医药机构996家次，追回违法违规基金本金1.03亿

8、元，处罚资金861.41万元。首创建立“医警检”共监共管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，检索公示信息499条，251人自动退缴违规基金119.26万元，核查举报线索12条，奖励举报5人次，移交公安机关案件2起。（七）全面助力乡村振兴，保障疫情防控费用。截止XX年底，全市共报销困难人群、脱贫人口住院医疗费用45.89万人次20.12亿元，其中基本医保45.89万人次14.05亿元，大病保险6.69万人次2.08亿元，医疗救助29.09万人次3.98亿元。困难人群、脱贫人口经“三重保障”住院政策范围内费用报销比例达89.30%,有效减轻了贫困患者医疗负担。资助参

9、保累计资助贫困人口和脱贫人口参保192.55万人次，累计资助参保支出24960.96万元，贫困人口和脱贫人口100%参保。医保扶贫政策累计惠及已脱贫人口6.02万人次，减轻医疗负担7081.62万元，帮助1291户因病致贫返贫群众脱贫。在累计结算新冠患者费用中医保支付3999.26万元，预拨定点救治机构专项资金3050万元。减征医保费政策惠及843家企业4.05万名参保对象，减征5个月医保基金2680万元。预付疫苗资金2.79亿元，保障全市443.45万人次群众接种疫苗，结算接种费4392万元。对核酸检测价格进行了4次动态调整，核酸混检、抗原检测、核酸单检分别由15元、30元、80元降至3元、

10、6元、15元。（八）建立经办服务体系，医保服务便捷高效。投入748.5万元建成四级经办服务体系，发挥98个镇（办）服务站，1298个村（社区）服务室等点位作用，全市专兼职经办服务人员1486人。下放15项经办业务，累计服务群众53.6万人次。梳理医保政务服务事项28项，取消5类证明材料审验，单次业务最长8分钟办结，承诺时限在法定办理时限基础上累计缩减422天，压缩比为70.1%。二、XX医保高质量发展存在的问题和影响因素（一）参保筹资压力增大。在医疗保障参筹资方面，一些群众对参加医保的认识不足，断保、漏保、趋利选择性参保现象不同程度存在，全市参保人数呈总体下降趋势。灵活就业人员和外出务工人员不

11、断增多，人口基数不实不准，人口老龄化程度不断增大，医改报销目录扩面扩项，公立医院综合改革中项目费用调增，取消职工医保“双轨制”筹资政策，参保缴费一直没有形成常态化机制等因素影响，都给参保扩面带来巨大的行政成本，医保基金面临增收减缓、支出加大的双重压力。（二）待遇标准不够公平。目前基本医保执行市级统筹，我们在全省统一大框架下执行医保政策时，受基金收支情况等因素影响，存在群众享受待遇保障标准不一情况。如职工医保和居民医保政策待遇有较大差距，城镇职工在享受门诊统筹、慢特病、特检特治等方面远远优于城乡居民，城乡居民中特殊人群在享受大病保险和医疗救助方面优于一般人群，不同级别医疗机构政策范围外费用差距较

12、大。另外在破产、困难企业职工及弱势群体医保待遇落实上还需加强。同时,整体待遇保障还有提升的空间。（三）基金监管面临挑战。主要存在检查能力不强，处理力度偏低、制度落实不力等问题。监管力量不适应监管任务要求，人员短缺、能力不足等现实问题严重制约着监管效能。基金监管多部门联动还需磨合，各部门之间即存在相互独立的职能、又存在相互交叉的职能，部门协商沟通还不够顺畅，信息共享和互联互通还不够及时，一定程度上影响了医保基金监管多部门联动的工作效果。同时欺诈骗保行为形式多样、屡禁不止，医疗机构对“违规使用医保基金”和“欺诈骗保行为”认识模糊，医保基金监管依然面临严峻形势。（四）经办水平有待提高。经办服务能力与

13、群众对多元性、便捷性、可及性的需求还有一定差距。群众反映异地就医报销便捷度不高,异地就医结算功能不完善，申请慢性病鉴定工作流程复杂，增加了群众就医负担，直接影响了群众的体验感和满意度。尤其是基层服务体系建设还较为薄弱，镇村医保经办服务刚刚起步，镇级多为兼职人员，村级经办人员年龄普遍偏大，医保政策理解不到位，系统操作不熟练,导致部分医疗保障政策落不实，服务水平亟待提升。（五）医保改革仍需深化。统筹层次方面，市级统筹的抗风险能力较低，省级统筹进度缓慢。药品耗材集中带量采购方面，镇村等基层医疗机构配送不及时、零售药店药品价格监管等问题医保部门没有管理手段。支付方式改革方面，DlP付费由于省上模块设置

14、不能到位,无法实际支付导致医疗机构垫付费用较大。价格改革方面，存在医疗机构对价格内涵理解偏差，无意识违背价格和收费现象多发，备案申报程序复杂等问题。（六）信息系统仍待完善。信息平台系统运行机制不够完善，投资运维责任不够明确，系统维护力量不足，系统开发、测试周期较长,还不能完全适应医保管理和服务工作要求。部分医疗机构和药店接口改造不到位，部分市县经办机构的基金财务在线账务处理工作未开展，无法实时掌握全市的基金财务情况。一些政策调整的系统维护权限在省级，导致政策文件和系统设定不能同步。医保管理仍然比较粗放，与精细化管理、数字化转型的要求相比还存在差距。（七）政策宣传不够深入。一是培训及时性不够。当

15、前，国家、省市医保政策不断丰富出新，更新较快，但对医保经办机构及定点医药机构的政策解读及培训没有同步跟上，部分经办人员对新政策的掌握还存在不熟悉、没吃透等情况。二是宣传及时性不够。参保群众对医保最新政策，尤其是对职工医保门诊共济保障机制的了解还有一些滞后和不理解。部分群众特别是农村群众对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、异地就医备案程序等都存在了解不深、认识不充分的情况。（八）服务能力有待加强。一是市县医保行政管理部门和经办机构人员编制普遍不足，市医保局人员编制不到9人，县区医保局编制在5-8人，市县经办机构人员编制在10-20人之间，难于满足管理和服务需要。二是没有

16、稳定的经费保障渠道，医保政策宣传、打击欺诈骗保、医保购买服务等核心业务工作没有明确的财权划分，市、县地方财政只预算公用经费，不预算专项经费，没有建立起正常的经费供给渠道。三是部门协同推进机制没有建立，与民政、卫健、乡村振兴、税务等部门数据共享等方面尚未实现。四是医保队伍专业性建设不强，医保基金管理使用、招采和价格改革、信息化建设等方面的政策前沿、内容庞杂、专业化高，工作方法科学化、信息化程度要求更高,业务人员的知识和技能储备有时显现出跟不上队接不上茬的情况。三、XX医保高质量发展的思路和对策医疗保障作为社会保障的重要组成部分，在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面发挥着稳定器、加压阀的作用。实现医疗保障事业高质量发展，满足人民群众对美好生活的向往,让广大人民群众共享改革发展成果，是医保人的使命和担当，更是习近平新时代中国特色社会主义思想的实践化、具体化的体现。XX医保事业要实现高质量发展，必须坚决提高政治站位，在参保筹资、待遇保障、基金监管、医药价格、药耗集采、三医联动