2024静脉输注氯化钙减少临产后剖宫产出血.docx

2024静脉输注氯化钙减少临产后剖宫产出血产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的主要原因。70%80%的PPH由子宫收缩乏力引起。使用缩宫素后仍发生PPH时，治疗方案有限且不完全有效。与缩宫素相比，应用米索前列醇的治疗效果值得怀疑。甲基麦角碱和卡前列素的应用受到副作用、禁忌症、成本等因素的限制。因此，迫切需要一种有效、廉价、货源稳定的缩宫素辅助剂。氯化钙是一种价格低廉、货源稳定的药物，已用于产科治疗镁中毒和纠正输血相关的低钙血症。提高血清钙可改善子宫收缩力。在体外，细胞夕M氐钙环境下自发性和缩宫素诱导的子宫平滑肌收缩力均下降。在观察性研究中，相同孕周的临产患者比匹配的未临产患者有更高的血钙水平，提示高的血钙水平可能在子宫收缩中发挥作用。较低的血清游离钙浓度也与PPH严重程度的增加有关。最近的一项试验性研究表明，输注1g氯化钙具有良好的耐受性，可以降低子宫收缩乏力的发生率。斯坦福大学的研究人员通过一项随机对照研究,验证了这样一个假设，即在宫缩乏力性PPH的高危人群（临产后接受缩宫素输注,之后转剖宫产的产妇）中，钙剂输注可减少剖宫产时的失血量，其结果发表在近期的OBSTETRlCS&GYNECOLOGY上。OriginalRtearchIntravenousCalciumtoDecreaseBloodLossDuringIntrapartumCesareanDeliveryARandomizedControlledTrialJfuuRAnmn,皿ms,AUKmMSA.MD.act.GntUmmus,LytU,MD./MrIMhnt2、12MN,MD,AmUmMMt，.内IUIandHrmn,rwMJv,MXMf方法这是一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，主要目的是确定钙对产时剖宫产失血量的影响。次要目的包括评估其他与出血相关的结果以及干预的安全性和耐受性。孕周34周、年龄1855岁、接受缩宫素输注引产或助产后需要剖宫产的产妇纳入研究。排除标准包括：1）收缩压高于160mmHg或舒张压高于110mmHg,需要在24h内进行静脉降压治疗；2）地高辛治疗14天内（高钙血症可加重地高辛的毒性）;3）血清肌好大于1mg/dL（钙通过肾清除）;4）24h内应用过钙通道阻断剂（避免逆转治疗效果）；5）已知母体心脏病史，包括心律失常、缺血性心脏病及先天性心脏病（以避免潜在的错误归因心脏症状来自研究药物副作用）。由两名未参与研究的医生组成数据安全监控委员会每月和临时审查入组情况和所有可能报告的副作用，以确定是否需要揭盲、调查或暂停。每10名患者按1:1的比例被随机分配到氯化钙组或安慰剂组。由一名不参与研究的麻醉医生根据不透明信封中的分配制备研究溶液。产科医生、实施麻醉的医生和收集数据的研究人员以及患者均对分组不知情。患者分别注射以生理盐水稀释至60mL的Ig氯化钙或安慰剂生理盐水60mLo钙溶液和安慰剂溶液是肉眼无法区分的透明溶液,注射器上标有研究药物二参与者ID、制备时间。脐带夹闭后1min开始输注60mL溶液，输注时间10mino主要结果失血量（mL）,是通过测量吸引罐的内容物（减去羊水和冲洗量），并使用TritOnQBL系统称重已污染的外科海绵、铺巾和衬垫来确定的。次要出血指标包括失血量大于10oomL的PPH发生率、二线宫缩剂使用率、输血率、术前至术后第1天红细胞压积变化值。产科主治医生在胎儿分娩后2、7和12min采用经验证的10分数字评定量表评估子宫张力。理论上钙可能会增加血管张力，为了评估其血液动力学影响，在术前基线和研究药物给药后30min内每5min记录一次血液动力学（平均动脉压和心率）。还记录了去氧肾上腺素总量和静脉液体需求量。在整个手术过程中持续评估潜在副作用，包括需治疗的心率变化、心律失常或血压变化。在手术结束时询问患者是否经历下列主观不良副作用：静脉注射部位的灼烧或刺激，新的或恶化的恶心或呕吐，潮红及感觉或味觉异常。评估和记录副作用的麻醉医生对分组不知情。详细的机构标准实践，包括麻醉管理、宫缩管理和失血量的量化,可在结果从2022年4月到2023年3月共有120名产妇接受了随机分组，其中60名为研究组，60名为安慰剂组（图1）。所有患者均接受了含钙或安慰剂的研究液体输注，且无中断。研究组均衡了患者特征，包括孕周、剖宫产指征、临产缩宫素剂量和持续时间俵1）oRf. 1. CONSORT (Corvolidi»d Standar d Rcpcrting YrBik) enfollvrv dagr*n *No mutualIy ed*iw. COVID-19, CXNoaiviris deae 2019.Pbcebo (n*60)ARy)33.8R)2.*52BMl&附。RceandCfhmdty)1.6±4A32.2*6.1Asijn24MOQ19017)HprwcorUtfM17(283)2308.3)Non-HifpanicBbdO(S20.3)NooHispanicWhile6C6J)1200。NoneoftheabMordedinedtoMate3(5.646力CfjvichIg)1(l-2>Fqo<o-o<o-GrrtilKwulagermptrdw>MJtCmdCxxnExbicfiI>c%3909-40»)99-40)A<kancrdmjtcrnalagp28M6J)1800.6HypeHemicnIjIIcj<bc)7(11.7)1708.3)PrrrcUmpia4极力'>11b.UCUlcwe>7(11.7)11(18.3)AMhma3(5.67(11.7)MuItipIegtsUtBonChorioimnionilisI(1力9(15.0»1117)8(13.3)TOtACIndiuttcnforcrwrejn50.3)3(5.61a1-iUgearrct31(51力10(50©2*mMj胖MRSl2003J)1800.6FeUlGlDkrancoofIabor16(26力18(30.6FaMoperative<ltwryMatcrrulr<qucM111力111.7)3(5.63(5.01Other3(5.620.3)Maximum<nyt<xindoteinUbor1I.7±S512.4±9.1TaUIhounCHMOCSGUbor13*12.0183,12.1Table1.DemOgr)pNcandObstetricCharacteristicsbyStudyCroupCharacteritficJlCiUfn(n«60)MdMt.<mufdcrid<ic*(f¼cc;BMLbody%Mtindex;TOlAC.trialofUbof*Ret<mmDjCj«rewn±SO,n(%),ormrdn(intrru*lerjn¢e)UnAeMCfhCmiirecid.ForrmowNy(WribvlrdContinuomdMMlrrQcudatEUtaoniIjgr.J<jndwdizeddereretnrjnUwmcalculalrd,ScmePMMPlM«,IudmoretwOnriMicattoi在对所有研究对象（n=120）的初步分析中,钙剂组患者的中位（四分位数间距）失血量为840mL（6501434）,安慰剂组患者的中位（四分位数间距）失血量为1051mL（7961395）（图2A）。钙剂组失血量平均减少211mL(95%CI233-410mL;P=0.086)z差异无统计学意义。对数变换后，失血量的分布仍然是右偏的。根据预先指定的分析计划，使用具有对数链接的逆高斯广义线性模型获得主要结果的所有估计值。几种统计技术的结果与预先指定的方法没有变化(附录2,由于计数较低和样本量较小，尽管随机化，但可能偶然发生的基线患者特征不平衡的主要结果。在计划的敏感性分析中，以绝对标准化差异大于0.2为标准，调整了母亲高龄、黑人和西班牙裔种族、民族、高血压、糖尿病和哮喘。钙剂组校正后失血量减少了250mL(95%CI37425mL,P=0.024)o当排除非宫缩乏力导致出血的病例进行预先指定的亚组分析时，钙剂显著减少了失血量，计算平均效应量为356mL(95%Q为159515mL,P=0.001)(n=79周2B)非宫缩乏力性出血的患者(钙剂组n=21,安慰剂组n=20)中，组间失血量无差异(2mLz95%CI-449453mL)001,02.03,04.0007.0Quantitative blood loss (mL)Fig.2.FVimaryoutcomeanalysis.Violinplotswithsuperimposedboxplotsoftheprimaryoutcomearedt»*playedbvstud/groupforallpatienb（八）andnrtheprespecifiedsubgroupofpatients*(excludingpatientswitndocumentedCOnatoniCbloodloss)(B).Violinplotsdisplaythedensityoftheoveralldata,andboxplotboxesdisplaythemedianandinterquartilerange.9Documentednc3tonicbleedingwasdefinedassurgeon'soperativereportdescriptionincludinganyofthefollowing:hysterotomytypesotherthanlowIranSVene(eg,classical,TorJ-ShaPed),invasiveorabnormallyadhertplacenta,placentalabruption,uterinerupture,bleedincfromIeiom)Ornas,grade3-4vaginallacerations,orCefViCallacerations.Nonatonicbleedingwasevenlydistributedbetweenstudygroups,with21PatienB(35%)inIhecalciumgroupand20patients(33%)intheplacebogoup(P-.847).Amari.CilciuntoftrvenrAtonrPoeptrtumHemorrhage.OtxtetGynKd2023.次要出血结局见表2。在排除非宫缩乏力性出血患者的亚组分析中，钙剂组患者PPH发生率(21%vs43%)和红细胞压积变化(6.2vs9.5)更低。Table2.SecondaryHemorrhageOutcomesAmongAllStudyParticipantsandthePre