2024肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识.docx

2024肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识慢性肝病患者中血小板减少症（TP）的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率为6%16%,肝硬化患者TP患病率高达78%1。最常见的肝炎病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导致血小板（PLT）生成减少和破坏增加，最终导致TP2而对于肝脏肿瘤患者，除肝病本身外，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗患者TP发生率为21.3%,3级者为2%3,接受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术（HAIC）治疗的患者3级TP发生率分别为12.0%和34.0%【4】。TP与肝病患者诸多不良结局密切相关，如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等【5】。尽管现有多项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统性诊疗推荐。本共识聚焦肝病相关TPz全面梳理相关病理生理机制、诊断、分型及治疗文献,结合专家经验，总结归纳出临床诊疗细则，旨在为肝病相关TP的规范化诊疗提供参考。1方法学通过对PUbMed数据库、中国知网、万方等数据库进行了检索，获得肝病相关血小板减少的关键文献，检索关键词包括：liverdisease,thrombocytopenia.肝病、血小板减少症等。在共识制定会议期间，共识专家组成员筛选和评估了用于审阅的重要数据，基于证据级别和专家意见，通过专家投票最终形成13条推荐意见。本共识推荐级别及其代表意义见表1。三1推荐级别及定义Table1Recommendationgradesanddeflnitions推荐级别代表意义基于高级别临床证据,专家意见岛度一致2A类基于低级别临床证据.专家意见高度一致；或基于高级别证据,专家意见基本一致2B类基于低级别临床证据,专家意她基本一致3类不论基于何种级别临床证据.专家意见明显2定义肝病相关血小板减少症（HRT）是指各种急慢，性肝病患者（包括急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病及肝脏肿瘤等）在疾病发展过程中，因肝病本身或肝病相关治疗所致的血小板减少，国际上定义为血小板计数低于1501OVL,国内通常定义为血小板计数低于IoOXIO9/L16-7。推荐意见1:HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于100XlO9L（推荐级别：2A）。3病理生理机制HRT是一个多因素参与的复杂病理生理过程，涉及多种机制：包括血小板生成减少、破坏增加、分布异常和消耗增加等。血小板生成素（TPO）主要由肝实质细胞和肝窦内皮细胞产生，是调节巨核细胞增殖分化、成熟和介导血小板生成的主要细胞因子。肝病患者由于肝细胞破坏导致TPO分泌减少，TPO水平降低，成熟巨核细胞数量减少、血小板生成减少。病毒（HAVxHBVxHCV等）、药物（硫嘤瞟岭、-内酰胺类抗生素、氟瞳诺酮类抗生素、干扰素、奥沙利柏、卡粕、吉西他滨等）可引起骨髓巨核细胞成熟障碍或生成减少导致血小板生成不足。约64%慢性肝病患者可产生抗血小板抗体,引起免疫性血小板破坏8；肝硬化脾肿大，脾内巨噬细胞数量增加、吞噬能力增强，导致血小板破坏增加【9）；肝硬化引起脉管系统内剪切力增加，高剪切力状态下血管性血友病因子（VWF）从球状构象转变为对血小板更具黏附性的长链构象，引起血小板过度聚集，也会使血小板破坏增加t1l血小板减少还与血小板分布异常有关。肝硬化门静脉高压患者脾脏血液回流受阻，脾脏瘀血肿大【M，滞留在脾脏血管池内的血小板数量明显增加。在脾脏极度肿大的情况下，脾脏内的外周血血小板滞留百分比可由生理状态下的30%增加至90%,导致外周血血小板计数明显下降【9】。此外，肝硬化时纤维蛋白溶解增加，凝血和抑制因子产生减少，血管内凝血加速,血小板过度消耗。肝病患者接受手术操作,如经肝动脉介入、局部消融、肝切除等，会增加出血风险，引起血小板消耗增加（图1）。田胜成我少TPO生诩（分-TPO生成J*少TPO生成W少病酒精.M物等引起仔髓抑制高剪切.免赛性破坏如切,免疫性H坏免枝性被坏奸罐5日港IWilW纤缰白落网增加纤绿蚤白溶解增加MMKBWSR*薜治疗所教的仔"制图1肝病进展中的TP推荐意见2:HRT的发生与肝病病因、病程.严重程度等多种因素相关，机制涉及TPO生成减少、血小板破坏增加和血小板分布异常、骨髓抑制等；了解这些病理生理机制，是HRT临床诊治的基础（推荐级别：2A）o4诊断及鉴别诊断4.1.血小板功能检测血小板功能检测用于辅助诊断血小板相关疾病及抗血小板聚集治疗疗效监测，常用检测指标包括：TPO水平、血栓弹力图（TEG）、血小板抗体等12（表2）。指标检测设备标本正常值金床意义Tpo水平内心机.37七血清样本或机Jft广泛使川的ElNA根榭成人爆发免疫性血小板M少&.诊断Lj冷疗中M启测恒温水浴箱.浆（EIrrA或柠法濡定的正常做为折南（2020年版）.l清TW水平测定的急义：（I）If别的标仪.体液松酸衲或肝素(64±4l)ml.(范阳不典P善生障碍性济（AA）,低堆生价%增生算常标器.洗板机等抗凝）样季均21-IS8tlJ合怔;（2）用常规治疗Je效患不及樽切除前疾病r就WTEGIEG仪（检测动脉也或外脉畲号医院提供的实凝血因子定性分析.奸ftJK门摩的定性分析小板数力法掖仪器血均可验室检代正常价位Mu版fit的定性分析.检SIiIje中是否有肝京的影网、说明书进行图标准测定好溶活性.珍断高微状6、判断Iil除风片.群别术掇作）n淮曲和出、准判断原因.诊断弥故件Ii管内及机（DIC）,越流体外Afi环和心解介入治疗等的抗般情况.世海肝秘轴术的出*及凝血状态.以及心澹杭由小板再将治疗效果和并发癖等血小板抗体离心机.恒祖曲沛样木或01结果”定:阴性用0:（I）人类小板杭*（HPA）抗体怆溶；（2>HPA«.检介水搭箱.IW标浆(EI)TA或根IK成人堂发免校性"小板减少症诊断与治疗中国指仪.格液HL佝性酸讷抗H（2o年版».血小板W»；K门特异性白。杭体检件的急振荡器等凝）样本均Ul义:（D鳌别和免畋性A小板M少;（2）常规治疗无效患及弊切除府疾R币新if估;（3）指导林脉泞射人犯咬球击门治疗注注DTA.乙二喊四乙酸。»2血小板功能相关检嘉Table211alck*lfunctionrduledtct、推荐意见3:TPO水平.TEG,血小板抗体等3种血小板功能性检测指标可作为鉴别诊断TP的主要参考依据（推荐级别：2B）。HRT的临床诊断标准包含下述要点：（1）外周血血小板计数<10OX10VL;（2）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病、原发性肝癌等基础肝脏疾病【13-14；（3）排除其他基础疾病和/或导致TP的合并症,如AA、白血病、放射病、原发免疫性血小板减少症（ITP）、骨髓肿瘤细胞浸润等；（4）排除EDTA抗凝剂所致的假性TPo其他情况如血液系统疾病、免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤治疗、药物使用、妊娠期特殊状态、输血等亦可引起TP15。因此，临床诊疗中需详细了解患者血小板减少的背景，通过完善实验室检查进一步明确血小板减少的病因，进行诊断和鉴别诊断（表3）。有源不我打研谷的 WfcfMtTP小板坏a1, 用和免段性Tlrfm小板分小快所相«tw4处, 3 HRTlftMttT*3 DWCTWtbw<fHKT<tHf-全少刑0Ui*a计ItX少群巴倒比网* 高；多华0傍用'IX低或值M低；小豺T盘II 埴比侑珀XIh巨核，*明MIt少皿籍如；红赢、国第钢 Ki均用少：价温幡全切片用4*抵胡K 少.3慈山地期a机网硬盘门不无*rn“味*状为骨、口厩珀.蜩理性毋折、出:鱼液尿& 改变名细也减少.依林一羸或二羸IM伊” 常也算是就我次是Hlr人伪造物质不足K»!有弗不QiKff可僮会引 加巨幼”性秋加等在状发5应切的应用引起*小板黑少的种物 化"、肿 色史向、免理加什等卅物）停何后小板减少所Ikir状， 体W逐京M*0小板计数帙KiEir，再次使用的杯抗 聆-用物日力即再次出现因感染性唉馋出霆状较经或不明B；实段室楼 宏：外BI金象BC水中升育Jlb猿度降低.小板抬度或 中度W少,尸豳时可择生OK-20XIgu tftlf至少连续2次山南般怆依照力小板计VkM少,外碣注片 倭检立如限忐方JuflBN南：”踪一锻乐靖大：1,校细跑 地多或止南作成IMftFL9;幡成R察I；核蛹超比例明B战多产小熊PI，减少或“5风湿免整条统欣毫分靠春片发小板M少,llIMii不时可伴有不M程度 RS】：系统件C【其事出班象.包括底状.州.柿化通出等*状许艳喙，F惇分M类风 大多数JC*tr.RH成熟大障峙.户板无K少“关节炎.成人断的尔我等HMiIRlM端减少1.皖IK-及既往人小板X少痛史.多必于虹*中晚IR划 何无Kifc相关床&应及出史;息存装例小板FflL.PDU 芹JC安化功健也我性小板 Mr(lM>落慢虢IpL 降发怪”我1 tXftR2弥彼怪管内 程'HEIJTAlWXttft e存在*大和全IMeelM少.仲巨H”功能人受.阳用 （ 筑生索JH去等）后出现女小假夕停麴R 小板 计故修复：Wi用药E小板科次工少实由室,修便怜我奇观、骨穿1t活 口Jfn次子怜司,小K 抗体©烟、n:C力厚片、骨法检,TPO 水平检测.PCT-CT、她段 F也化？、飘式第仅分 于谢定聊英先母位余之 修生素B".t酸、IW水 TMrM奇、骨穿.小板M#检件.C氏应置门.躇归 京睢.峋喙学烽Lm水%MS规.全片、许活.小做负体检L影像学幡 ft.TVO*«tt«.TEG8视、尬依抗体、美网覆 qf.p水平检Rl ,小 电1体屹测B2<T.nx;a*K.B ,MRl VttMtt 介JVu水平电离京AL抗核纨体、HlTM体 冷jLniG.vo东平检淘侵性溶多人现簧、黄&MW>大-:大，整可并发祖畲虢、骨彼片M入埠 ，i&和HmHU*急性落*发"急.ir大H溶血 量白H3、最精溶H9. 引的柒城,发监头痛,喇!、四肢暇行他编及收崎耀之 浪式术检测、瓶化清 man>tf.r*4¾Anw ft.溶5战q等进行落簿今 MW休比火行出现黄帆,胤色在门和其他尸败林鱼的W 状和体征有多修位的出直憾向,皮肤映寰.紫.咯,消化造出凝啦埠时何.部分诉化混 写在状蜂时阿.戏偷时间.j>>体.轩螳金门每*r也JrVO木 平除IiLil小幡抗体检器患K无小假少减少的灰象型因力小械。战程南堤、费先朱色以T- 制在体外反应而量集J虢般管中；通过篇”杵本或检代l.-（）½>ift 界阳山徐片（小幔计数除台推