长期护理保险管理与服务总则3-10-16.docx

长期护理保险管理与服务总则1范围本标准规定了长期护理保险的资金筹集与管理、待遇标准与申请条件、服务内容与形式、机构管理、支付与结算管理、信息管理、监督考核等要求。本标准适用于青岛市行政区域内的长期护理保险管理与服务。2规范性引用文件3术语和定义GB/T31596.1-2015.GB/T31596.4-2015.DB37/T3694.2-2019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。1.1 1长期护理保险1.ong-termCareInsurance,1.TCI对经评估达到一定照护需求等级的参保人，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的制度安排。简称“护理保险”或“长护险”。DB37/T3694.2-2019,3.81.2护理保险资金1.Ong-termCareInsuranceFund按照政策规定，通过基本医疗保险基金划拨或用人单位缴纳、个人缴纳规定数量的护理保险费，加上政府财政补贴等汇总而成的，为参保人提供护理保险待遇保障的专项资金。注：护理保险资金包括职工护理保险资金、居民护理保险资金。1.3医疗保障经办机构HealthcareSecurityAgencies由医疗保障行政部门设立的，承担医疗保险、生育保险、护理保险以及医疗救助等的运行管理、经办事务和社会服务职责的机构。DB37/T3694.2-2019,4.11.4护理保险待遇1.ong-termCareInsuranceBenefits由护理保险资金对参保人在享受长期护理服务过程中产生的医疗、护理、生活照料等费用给予支付的待遇。注：改写DB37/T3694.2-2019,7.1.71.5护理保险照护需求等级评估AssessmentofCareDemand1.evelof1.ong-termCareInsurance对申请护理保险待遇的参保人按照评估标准进行评估并出具结论。1.6护理保险照护需求等级CareDemand1.evelof1.ong-termCareInsurance经护理保险照护需求等级评估后，划分若干照护需求等级。1.7 7护理保险照护需求评估机构CareDemandAssessmentAgenciesof1.ong-termCareInsurance经医疗保障经办机构确定的，为申请护理保险待遇的参保人按照评估标准进行照护需求等级评估的机构。1.8护理保险照护需求评估人员CareDemandAssessorsof1.ong-termCareInsurance护理保险照护需求评估机构从事护理保险照护需求等级评估工作的人员。1.9定点护理服务机构Designated1.ong-termCareServices与医疗保障经办机构签订服务协议，为参保人提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务的机构。1.10 10定点护理服务机构服务协议ServiceAgreementofDesignated1.ong-termCareServices医疗保障经办机构与定点护理服务机构签订的，用于规范双方权利、义务、违约处理等的专门合约。定点护理服务机构考核AppraisalofDesignated1.ong-termCareServices医疗保障经办机构按照一定的标准，对定点护理服务机构在协议有效期内所提供的服务数量、服务质量、执行护理保险政策情况以及履行服务协议等情况进行评价。3.12定点护理服务机构分级管理GradedManagementofDesignated1.ong-termCareServices医疗保障经办机构按照定点护理服务机构设施环境、服务数量、服务质量、护理保险政策执行和服务协议履行等情况，将其分为若干等级进行管理。3.13定点护理服务机构分类管理ClassifiedManagementofDesignated1.ong-termCareServices医疗保障经办机构根据定点护理服务机构承办业务类型等情况，将其分为若干类别进行管理。3.14护理保险照护人员Carersof1.ong-termCareInsurance定点护理服务机构提供照护服务的人员。注：包括执业医师、执业护士、养老护理员、康复人员、社工人员、营养师、心理工作者等。3.15失能人员DisabledPersons因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理的人员。3. 16失智人员Cognitive-disorderedPersons患阿尔兹海默症、血管性痴呆等认知症的人员。4. 17机构照护InstitutionalCare由定点护理服务机构为入住机构的失能失智人员提供照护服务。5. 18居家照护HomeCare由定点护理服务机构照护人员通过上门形式，为失能人员提供长期居家照护服务。6. 19日间照护DayCare由定点护理服务机构为失能失智人员提供日间托管照护服务。4基本原则6.1 坚持以人为本，提高人民群众的生活质量和人文关怀水平。6.2 坚持基本保障，根据经济发展水平和各方承受能力,量力而行，合理确定基本保障范围和待遇标准。6.3 坚持责任分担，遵循权利义务对等，建立多渠道筹资机制，合理划分筹资责任和保障责任。6.4 坚持因地制宜，结合当地实际制订具体实施办法和政策标准。6.5 坚持机制创新，大胆探索，逐步完善可持续发展的体制机制，提升保障绩效和管理水平。6.6 坚持统筹协调，做好各类社会保障制度的功能衔接,协同推进健康产业和服务体系发展。5资金筹集5.1 按照基本医疗保险缴费基数总额规定的比例，从基本医疗保险统筹基金中按月划转。5.2 用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按规定比例按月缴纳。5.3 按照基本医疗保险个人缴费基数规定的比例，从应划入基本医疗保险个人账户的资金中按月代扣或由个人按照规定数额另行缴纳。5.4 按照每人每年规定的标准，由政府财政予以补贴。5.5 按照不超过基本医疗保险基金累计结余的规定比例一次性划转。5.6 社会捐赠。6资金管理6.1护理保险资金不得支付应由基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付的，或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。1.1 2应建立护理保险资金风险调剂金，每年分别从职工护理保险资金和居民护理保险资金中按不超过规定的比例划取，统一调剂使用。1.2 3应建立延缓失能失智预防保障金，每年分别从职工护理保险资金和居民护理保险资金中按不超过规定的比例划取，统一用于延缓失能失智工作。7待遇资格1.3 1参加基本医疗保险的职工和居民，应同步参加护理保险。7.2 参加护理保险的参保人，经护理保险照护需求等级评估符合条件的，可按规定享受护理保险待遇。7.3 3参保人中断基本医疗保险缴费的，中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇。7.4 参保人补缴基本医疗保险费的，应自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。7.5 参保人享受基本医疗保险待遇的人员类别发生变化的，应按不同人员类别、不同时间段分段享受护理保险待遇。7.6 参保人补缴基本医疗保险费的，应在补记医疗保险个人账户时，补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。7.7 护理保险年度应执行基本医疗保险年度有关规定。7.8 参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受其他基本医疗保险待遇。8待遇标准8.1 参保人申请护理保险待遇，应经过护理保险照护需求等级评估，根据评估等级享受相应待遇。8.2 参保人享受护理保险待遇期间，发生的符合规定的基本生活照料费用和与基本生活密切相关的医疗护理费用，按规定比例报销。9申请待遇条件参加护理保险的失能人员、失智人员可申请享受护理保险待遇。10照护服务内容与形式10.1 照护服务内容照护服务内容主要包括急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等。10.2 照护服务形式10.2.1 失能人员可以申请的照护服务形式有机构照护、居家照护、日间照护等。10.2.2 失智人员可以申请的照护服务形式有机构照护、日间照护等。11照护服务要求定点护理服务机构应根据失能失智人员疾病状况、照护需求评估等级和实际需求等，统筹配置各类照护服务资源,按政策规定及相关服务规范提供失能失智人员所需的照护服务。12机构管理12. 1定点护理服务机构管理医疗保障经办机构应按照有关法律法规、政策规定、定点护理服务机构服务协议等对定点护理服务机构进行管理、指导，提高定点护理服务机构服务水平。12.2 护理保险照护需求评估机构管理医疗保障经办机构应按照有关法律法规、政策规定、合作协议等对护理保险照护需求评估机构进行管理、指导。13支付管理12.3 对定点护理服务机构发生的医疗护理等护理保险相关费用，医疗保障经办机构应按照定点护理服务机构服务的参保人数和规定的定额支付标准等，在规定时间内按人头向定点护理服务机构支付费用。12.4 对定点护理服务机构发生的生活照料等护理保险相关费用，医疗保障经办机构应按照定点护理服务机构服务的参保人数、评估等级、规定的限额支付标准、实际服务时间和收费情况等，在规定时间内按人头向定点护理服务机构支付费用。12.5 医疗保障经办机构应将护理保险资金支付与定点护理服务机构服务数量、服务质量以及考核情况挂钩，促进定点护理服务机构管理服务质量提升。14结算管理对失能失智人员在定点护理服务机构发生医疗护理、生活照料等护理保险相关费用，定点护理服务机构应按照规定报销比例，在规定时间内与参保人办理直接结算。15信息管理医疗保障经办机构应开展护理保险网络信息化建设，依托先进网络信息技术手段，开发和利用护理保险相关信息资源，优化护理保险经办流程，提高管理和监督绩效。16监督考核16.1 医疗保障经办机构应加强对定点护理服务机构、护理保险照护需求评估机构遵守有关法律法规、政策规定、服务协议、合作协议等情况的监督检查。16.2 医疗保障经办机构应建立定点护理服务机构、护理保险照护需求评估机构考核保证金，通过采取普遍检查、重点检查、随机抽查、网络监控等方式，在规定时间进行考核，并根据考核情况按规定扣除考核保证金。