药物热病理、发病机制、流行病学、易引发药物、临床表现、实验室检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗措施及要点总结.docx

药物热病理、发病机制、流行病学、易引发药物、临床表现、实验室检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗措施及要点总结药物热药物热是由治疗药物引起的发热，并已排除其它原因引起的发热，关键特征是停药后热退。发病机制药物热发病机制与抗菌药物相关主要机制有四类：变态反应是最主要的机制，主要为In型变态反应介导。药物变态反应所致药物热可表现为单独的发热，或伴有皮疹和关节肿痛等症状，或发热后继发皮疹、皮肤剥脱和内脏损害等；用药过程相关反应包括由于药物在生产、配制及使用过程中污染而发生的热原反应；药理学作用指赫氏反应，涉及的抗菌药物主要是青霉素和头抱菌素类；特异质反应发生率低，与患者遗传因素、年龄、性别、身体状态等个体因素相关。流行病学药物不良反应发生率约为10T5%,而药物热估计仅占其中的3-5%,常被误诊或未上报，药物热确切发生率尚不清楚。易引发药物热抗菌药物常见：青霉素类、头抱类；少见：利福平、亚胺培南、万古霉素；罕见：氨基糖甘类、大环内酯类、四环素类、克林霉素。临床表现药物热可出现于药物治疗期间的任何时间点，随药物不同而不同，中位时间为710天，抗肿瘤药物最快的仅半天，抗生素平均为6天,中枢神经系统药物平均18.5天，而心血管药物可长达44.7天。热型可表现为稽留热、弛张热、间歇热等，因使用退热药与物理降温而以消耗热更为常见，其兼有弛张热与间歇热的特点。药物热临床表现常较轻，可有相对缓脉，部分药物热患者可有皮肤表现，约占18-29%,可为斑丘疹或尊麻疹，但无皮疹不能排除药物热。实验室检查药物热患者的实验室检查可见血常规以白细胞减少比较多见，嗜酸粒细胞增多，可伴有血小板下降，可能与变态反应相关；肝功能异常；CRP与血沉增高，也可见乳酸脱氢酶升高。诊断标准药物热诊断的关键是无其它原因可解释的发热，特别与非感染性发热鉴别。药物热主要为排除性诊断，在诊断前应对患者的病情、药物治疗方案与发热关系、实验室相关感染指标等进行仔细评估。药物热诊断应全部满足以下4项：(1)两次核心体温38；(2)静脉使用抗菌药物3天；(3)排除其它感染性与非感染性发热；(4)停药后热退。用可疑药物行激发试验可明确诊断，但存在严重过敏反应风险，临床不宜常规开展。鉴别诊断(I)进一步排查类似于CAP非感染性疾病，肺栓塞、过敏性肺炎等；(2)抗菌用药不合理；(3)耐药菌，MRSA用的是甲氧西林、头狗噗咻等；(4)有无机械性的原因，肿瘤引起的肺不张或肺隔离症；(5)转移性脓肿未引流，脓胸、脑脓肿、心内膜炎、脾脓肿、骨髓炎等；(6)新发的院内双重感染；(7)药物热？治疗措施最有效的治疗措施是停用致热药物，若病情允许应停用所有可疑药物及不必要药物。停药后48-72小时内热退，合并皮疹者热退时间可延长。在感染未控制的情况下停用抗菌药物也存在感染加重的风险，可更换为化学结构差异较大的另一类抗菌药物。尽量避免使用退热药，除非合并有心肺疾病或患者极度不适，如出现全身反应可使用糖皮质激素。要点总结1、抗菌治疗期间病情突变又有发热注意排查药物热；2、抗菌药物诱发的药物热多见于治疗后第10天左右，总体可逆，预后良好；3、诊断主要是排除法，药物激发试验可确诊，但存在风险，临床极少施行；4、处理原则包括停药，替代抗菌素治疗基础感染，对症支持治疗等。