糖尿病周围神经病变的诊断和治疗新进展.docx

(BlPChineseGtneralPractice1661新进展糖尿病周围神经病变的诊断和治疗新进展王国凤，徐宁，尹冬，惠媛，张吉平，韩能军【摘要】糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，严重影响患者的生活质量，早期诊断、早期治疗是降低糖尿病周围神经病变病残程度，提高患者生活质量的关犍。临床症状和肌电图检查能提高临床的诊断率，其治疗涉及多个层面，包括针对病因和病理生理机制的治疗措施，症状控制的方案，预防和治疗神经病变引起的其他器官系统的并发症等。【关好】糖尿病神经病变；诊断；治疗【中图分类号】R87.29【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2012)05-1661-03DiagnosisandTreatmentProgressOfDiabeticPeripheralNeuropathyWANGGuo-feng,XUNing,YNDong,etal.DepartmentofEndocriology,theFirstPeople'sHospitalofLianyungangCity,JiangsuProvincefLianyungang222000,ChinatAbstractDiabeticperipheralneuropathyisthemostcommonchroniccomplicationindiabetes,seriouslyaffectingthelifequalityofpatients.EarlydiagnosisandearlytreatmentisthekeytoreducethedegreeofdisabilityandimproveIilequalityforpatientswithdiabeticperipheralneuropathy.ClinicalsymptomsandEMGcanhelpimproveclinicaldiagnosisrate.ThetreatmentIbrdiabeticperipheralneuropathyinvolvesanumberoflevels,includingmeasurestoaddressetiologyandpathophysiology,symptomcontrolprograms,preventionandtreatmentofcomplicationsinotherorgansystemsduetoneuropathy.【Key words Diabetic neuropathies糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neurpathy, DPN)是糖尿病最常 见的慢性并发症和主要致残因素之一，发 病率可达60%90%。DpN通常是一 个隐匿、渐进的过程，以感觉神经受累较 早、肢体疼痛麻木为突出特点，最终导致 足部溃疡、坏疽，以致截肢，给患者造成 极大的痛苦，严重影响生活质量如 能早期发现DPM合理治疗，则可能减 慢或停止其病情进展甚至逆转，避免发生 足部溃疡、坏疽、截肢等严重后果。因 此，DPN的早期诊断和积极合理的治疗 非常重要4,本文就相关文献进行复习， 探讨早期诊断和治疗DPX的新进展。1发病机制及病理学DPN的发病机制十分复杂，目前认 为是代谢紊乱、血管损害、神经营养因子 缺乏、氧化应激和免疫损伤因素等多因素 共同作用的结果日。BroWnIee6又提出了 糖尿病并发症的统机制学说，核心是高15目：才豪森三金项目QNllO206)作者单位：222000江苏省连云港市第一人民医院内必科;Diagnosis;Therapy血糖引起线粒体中超氯阴离子生成过多，引发组织细胞发生氧化应激，最终导致糖尿病的各种慢性并发症。DPN的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，共至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱微鞘以及髓鞘再生引起的郎飞结节间长度改变7-81.2临床分类2.1 全身对称性多发性神经病变1. 1.1急性感觉性神经病变急性感觉性神经病变少见，多发生于患者体质量下降或血糖控制有变化(恶化或改善)时。其临床呈两种表现：(D急性痛性DPN或称为糖尿病神经病性恶病质。男性多发，突然发病，肢体疼痛明显，但在疼痛与皮肤过敏区内的感觉减退和神经传导速度异常程度却很轻。伴迅速进展的肌无力与肌萎缩。此型对糖代谢控制质量的反应良好，但恢复的时间常较长。(2)胰岛素性神经病变(insulinneuritis)常发生于胰岛素治疗约6周后，起病突然，但无须因此而停用胰岛素，一般经对症处理，在继续胰岛素治疗过程中逐渐减轻。2. 1.2慢性感觉运动性DPN慢性感觉运动性DPN是DPN的主要类型，病情隐匿，进展缓慢，表现为对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、灼热感，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失。少数患者的肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息。下肢多见，夜间加重。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；疝温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。3. 2局灶性单神经病变(focalmononeuropathies)局灶性单神经病变可累及单脑神经或脊神经，主要累及正中神经、尺神经、税神经以及第川、IV、VLVl脑神经，面瘫发生率糖尿病患者高于非糖尿病患者。多数在数月后自愈。2.3 非对称性多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，多数数月后自愈。2.4 多发神经根病变最常见者为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L,等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。发病多较急，主要为下肢近端肌群受累。患者通常出现单一患肢近端肌肉疼疝、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，夜间加重，23周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。3DPN症状严黛性的W估方法神经病变症状多是一种主观感觉，不能量化，难以比较，近年来，出现了一些用于量化和评估DPN症状的严重程度的临床评分，如神经残疾评分(neurologicaldisabilitySeOre,Z)S)、下肢神经损害评分(neuropathyi叫JairmentsreintheIOWerlibs,NISILL)密西根神经病变筛选表GniChi时neuropathyscreeni11-gnstrument,MNSI)糖尿病神经病变检查评分(diabeticneuropathyexamination,DNE),糖尿病神经病变症状评分(dia-beticneuropathysymptom,DNS)、多伦多(torontoclinicalscoringsystem,TOSS)等9,为评估临床神经功能提供了一个可量化的变量值。下面介绍临床常用的ARSI评分、DNS评分、CSS评分。3.1 A2I评分Feldman等10提出，包括15个问题，最高分为13分，由患者自己完成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表组成，用于DPN的筛查。贺雅毅等提出，MNSl评分2分更适合作为中国人DPN的切点进行筛查。如评分异常则需行更为详尽的神经传导功能检查(NCS)o一个大型多中心的临床研究中验证了MNSl评分的有效性及在临床研究中可用于DPN的监测，缺点：门诊应用时太费时间。3.2 DNS评分Meijer等提出DNS评分，只包括4个症状(下肢的疼痛、针刺感、麻木及步态不稳)，一个记1分，最高分为4分，非常简单，适用于门诊DPN筛查工作。最近，Meijer等验证了NDS评分可以判定有无DPN,并发生其与心脏自主功能检查和电生理检查有很强的相关性，证明了DNS评分在临床工作中诊断DPN的作用。3.3 CSS评分2002年由Bill等(提出，主要用于DPN的筛查及其严重程度评价。最近，通过与电生理检查及腓肠神经形态学检查的比较，验证了CSS评分的有效性，CSS评分可以用于DPN的发现和监测、病情的严重程度评估。分3个部分：(1)症状包括下肢的疼痛、麻木、针刺感、乏力、走路不平衡及上肢症状，每个症状有记1分，无记。分，共6分；(2)深健反射(双侧膝反射及跺反射)消失记2分，减弱记1分，存在记0分，共8分：(3)脚趾的感觉包括针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、关节位置觉，消失记1分，存在记0分，共5分。总分为19分。4检查4.1 筛查方法临床上常用手工或简单的器械测定温度觉、痛觉、轻触觉、振动觉、关节位置觉、踝反射和膝反射等。4.1.1 温度觉应用TiPTherm测定足部对温度变化感觉的敏感性。TiPThenn是一个棒状的，棒的一端是金属，另一端是塑料。金属给人以冷的感觉，相对来说，塑料是温暖的。棒的两端分别接触足底，问患者：第1接触冷些还是第5个接触冷些?如果患者能感觉到不同，那么他没有神经缺失分数。4.1.2 1.2压力觉常用SenIneS-Weinstein单丝(5.07/1Og单丝)检测。是由一系列对不同压力敏感的不同直径的尼龙丝组成，用手轻压使其弯曲，产生一定压力，评估表皮压力觉，常用于筛查糖尿病足部保护性感觉的缺失。以双足拇趾及第一、第五跖骨头的掌面为检查部位(避开胧版及溃疡部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续12s,患者闭眼，回答是否感觉到单丝的刺激。每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。4.1.3 振动觉常用128HZ音叉进行检查。接触点如下：第一点是大拇指，第二点是内踝关节，第三点是胫骨(肌肉是不行的)。有两种方法，一是将振动的音叉末端置于接触点各测试3次，患者闭眼，询问能否感觉到音叉的振动。3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。另一种标刻度的RydeI-Seiffer音叉，评估者来决定剩余振动的强度(分为。到8级)，30岁患者，6级以上是正常的。230岁患者，5级以上是正常的。与IOg单尼龙丝检查相比，更简便易行，操作时问短，敏感性高144.1.4 踝反射反应锤测定踝反射，根据踝反射情况分为反射亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。以上方法虽简单，但精密度和准确度C(SJpChineseGeneralPractice低，解释性和重复性差，近年来开展了基于同样原理的半定量或定量方法，其操作更简单快速，重复性良好。4.2 末梢感觉定量检查(quantitativesensorytest,QST)5QST是一项对感觉功能进行定量检测的新技术，QW仪器具有多种感觉测量模式，包括定量温度觉检查(quantitativethermaltesting,QTT)和定量振动觉检查(quantitativevibratorytesting,QVT)o其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能。其与NCY具有密切相关性，且能弥补NCv不能检测小雌未恪功能的不足。缺陷：是该检查主观性强；二是研究中发现中枢神经疾患QST检测结果也可出现异常，进而降低了QST作为诊断方法的特异性，三是检测方法和报告没有统一标准，使得不同结果之间无法进行比较分析。目前QST应用价值在于：区分大、小神经纤维神经病变；早期预测DPN;为神经传导速度正常的感觉障碍提高客观指标；为深感觉障碍提高客观观测指标：判断疗效。4.3 神经电生理检查以及形态学检查4.4 3.1神经传导功能检查(nerveconductionstudy,NCS)可发现亚临床病变，是测定DPN的敏感指标，可提高早期诊断率16,但只能反应临鞘的大神经纤维的功能状态，对鉴别小神经纤维病变及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经