社区2型糖尿病路径化表单式管理效果评价.docx

4198慢病管理与健康教育社区2型糖尿病路径化表单式管理效果评价杨斌，王志忠，王晶，胡叶暖，王亚平【捕要】目的分析长期路径表单化管理模式在社区2型糖尿病管理中的干预效果。方法选取2011年7月一2012年7月安立社区2型糖尿病患者210例，遵循路径化管理流程和表单式项目管理内容，依据年度路径项目完成率分为第1组（年度路径项目完成率>80%,141例）、第2组（年度路径项目完成率60%80%,42例）、第3组（年度路径项目完成率<60%,27例）0分别记录第1组、第2组、第3组干预后1年时年度干预项目整体达标率：比较3组干预后1年时医疗监测指标（空腹血糖、餐后2h上梯、林化血红蛋白）变化情况。结果第1组年度干预项目达标率为（90.2±2.1）%,第2组为（85.0±3.1）$,第3组为（75.0±3.3）3组间差异有统计学意义（F=435.77,P<0.05）（>3组千预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、提化血红蛋白比较，差异均有统计学态义（P<0.05）;第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血林、林化血红蛋白均存于第1组（P<0.05）.结论社区2型施尿病路径化表单式管理明确了2型糖尿病医患双方的管理流程和相关内容，强化了患者依从性，提高了社区2型糖尿病整体管理、控制水平。【关健例】糖尿病，2型：路径化表单式管理：社区卫生服务【中图分类号】R587.1【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.35.012杨斌，王志忠，王晶，等.社区2型糖尿病路径化表单式管理效果评价J.中国全科医学，2014,17（35）:4198-4201.（CommunityComprehensiveManagementSchedules:EffectiveEvaluationinT2DMPatientsYANGBin,WANGZhi-zhong,WANGJing,etal.TheThirdDepartmentofOutpatientSen,ices,BeijingMilitaryHospial1BeijingIO(X)12,ChinaAbstractObjectiveToanalyzetheeffectivenessoflong-termpathwayinterventionmodelfordiabetescommunitymanagement.MethodsAotalof210T2DMpatientsfromAnliCommunityfromJuly2011toJuly2012weredivided,accord-ingtotheannualnishingratesofcommunitycomprehensivemanagementSchedules(CCMS),intogroupsI(>80%,n=141),Il(60%-80%,n=42),11l(<60%,n=27).Theannualoverallfinishingrateswererecordedandthechangesofmedicalmonitoringindexesfastingbloodglucose(FBG).2hpostprandialbloodglucose(2hPBG).glyeosylatedhemo-globin(HbAie)comparedamong3group1yearafterintervention.ResultsTheannualfinishingratewas(90.2±2.1)%ingroupI,(85.0±3.1)%ingroupII,(75.O±3.3)%ingroupIII,thedifferencewassignificant(F=435.77,P<0.05).TherewasdifferenceinFBG,2hPBG.HbAeamong3groupsIyearafterintervention(P<0.05),andhigheringroupsI,IIIthaningroupI(P<0.05).ConclusionCCMSdeningtheprocessandcontentofT2DMmanagementcanimprovepatients'complianceandtheoveralllevelofT2DMcommunitymanagementandcontrol.KKeywordsDiabetesmellitus,type2;Pathofformsmanagement;Communityhealthse,ices社区卫生服务中心由于其具有基本医疗保障性、就诊便利性等优势，成为糖尿病防控管理的前沿阵地。但是社区慢性疾病管理目前存在患者就诊主观随意性大、依从性差、健康相关知识知晓率低、社区干预队伍整体科研设计能力偏弱、缺乏院前干预指南及统一的干预路径和内容等问题，严重制约了社区糖尿病长期干预管理的整体效果和信息数据的规范化交流。为解决这些问题，北京军区总医院第三门诊部从2010年起，以中国糖尿病防治指南（2010年版）和国家慢性病管理业作者单位：100012北京市，北京军区总医院第三门诊部通信作者：杨斌，100012北京市，北京军区总医院第三门诊部;E-mail:ybinl965务规范（2008年版）为依据，结合北京军区总医院第三门诊部所在安立社区的实际工作情况，创建慢性疾病社区干预路径书（患者版和医生版）对糖尿病患者进行路径化管理-，在此基础上逐步提炼推进到表单化管理阶段，现将有关情况报道如下。I对数与方法1.1纳入与排除标准纳入标准：（1）安立社区居民（居住时间在半年以上）；（2）年龄18周岁：（3）诊断符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准”;（4）人组时无糖尿病相关并发症（如糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、糖尿病视网膜病变等）；（5）自愿参加。排除标准：（1）1型糖尿病患者：（2）合并恶性肿瘤患者：（3）已出现糖尿病并发症患者：4199（4）合并精神疾病患者。1.2 研究对象2011年7月2012年7月，根据纳入与排除标准，共纳入北京军区总医院第三门诊部所在安立社区管理的2型糖尿病患者210例，其中男126例，女84例；年龄4572岁，平均（63.9±9.2）岁：平均病程8.5年。1.3 方法1.3.1 社区糖尿病长期干预路径的设计为长期持续规范干预，创建了以“年”为时间长轴、以“月”为节点、以干预项目和监测数据为指标内容的路径书，路径书分医生版和患者版，表单化记录全年的干预情况。路径化干预流程见图1。Flowchanofcommunitylong-termpathinterventionindiabetesmellims1.3.2 社区糖尿病长期干预路径的基本内容社区糖尿病路径化管理由医疗指标监测、生活方式于预、健康指导、药物干预、急症事件及并发症监测5个干预模块共33项组成。参考文献8路径化表单式管理模式，具体内容详见表1。1.3.3 路径化干预效果的评估方法和标准干预满1年时，依据路径化管理表单，汇总采集患者信息，对干预项目完成情况和干预效果进行整体评估汇总。1.1 .3.1分组方法依据年度路径项目完成率分组，年度路径项目完成率（%）=全年已完成监测项目数/全年必做监测项目数X100*。（D路径项目完成率>80%,患者依从性好，为第1组（141例）；（2）路径项目完成率60$80*，患者依从性中等，为第2组（42例）；（3）路径项目完成率<60%,患者依从性差，为第3组（27例）。3组患者的性别构成、年龄、糖尿病病程比较，差异无统计学意义（P>0.05,见表2）。1.3 .3.2患者年度干预效果评估标准年度于预项目达标率=5个干预模块中达标项目数之和/全年完成监测项目总数X100%。5个干预模块项目达标的评估标准分别为：（1）医疗指标监测：依据各项检查参考值进行判断，达到参考值即为达标。（2）生活方式干预：每季度调查1次患者低盐、限酒、运动等情况，与人组时制定的方案一致，即为达标。（3）健康指导：每季度按时参加次宣教，记次达标：参加健康知识测评90分以上者，记一次达标。（4）药物干预评估标准：每季度调查一次遵医嘱服药情况，遵医嘱时记次达标；每季度调查药物调整种类不超过2种，记一次达标。（5）急症事件及并发症监测：未发生为达标；发生为未达标，需记录原因。表23组一般资料比较Table2Comparisonofgeneralinformationamongthethreegroups组别例数性别（男/女）年龄（岁）糖尿病病程（年）第1组14181/6063.1±9.18.5±1.0第2组4228/1463.9±9.18.5+1.5第3组2717/1063.5÷9.18.6+1.0F(2)值1.260*1.0022.250P值0.050.050.05注：*为X2值1.4 观察指标（1）分别记录第1组、第2组、第3组干预后1年时年度干预项目整体达标率；（2）比较3组干预后1年时医疗监测指标（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白）变化情况。1.5 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用方差分析：计数资料分析采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 3组年度干预项目达标率比较第1组年度干预项目达标率为（90.2±2.1）%,第2组为（85.0±3.1）%,第3组为（75.0±3.3）%,3组间差异有统计学意义（F=435.77,P<0.05）<,2.2 3组干预后医疗监测指标比较3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P<0.05）o第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均高于第1组，差异有统计学意义（P<0.05,见表3）。*33俎干颈后医疗隹测指坏比较（x±s）Table3Comparisonoftheindicatorsamongthethreegroupsafterintervention组别例数空腹血糖（mmolL）餐后2h血糖(mmolL)糖化血红蛋白（%）第1组1415.0±l.16.5+1.35.5+0.9第2组426.2±1.2*7.8±2.0*6.5+1.0*第3组277.4±1.5*9.2±2.8*7.1±1.4*F值52.1033.5138.25P值<0.001<0.001<0.001注：与第1组比较，'P<0054200表1社区2型糖尿病路径化管理表单Table1Theannuallistofmmunityinte11fentionintype2diabetes项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月丽医疗指标监测1 BMI2 .腰围/臀围3血压4 .脉搏5空腹血糖6 .餐后2h血糖7 .犍化血Jg白8 .胰岛素水平9 .C肽10 .血脂IL肝功能12 .肾功能13 .尿微量蛋白14心电图15 .眼底16 .双侧足背动脉生活方式干预17 .低Gl饮食18低盐19 .限酒20戒烟21 .运动健康指导22 .健康宣教23 .健康知识测评药物干预24 .药物种类调整25 .按医嘱服药急症事件及并发症监测26 .低血糖事件