最新：中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南重点内容.docx

4. 2-12.A MAAWt*SMUUM<trtM4A Utl <M. ««>1 (MW.)最新：中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南重点内容近期，中华医学会重症医学分会（CSCCM）组织专家制订了针对中国成人重症监护病房（ICU）患者营养评估与监测的临床实践指南。指南基于当前可得证据的18条临床问题提出了推荐意见，主要涉及营养风险筛查与评估、肠内营养不耐受评估与判断、营养治疗中代谢与营养监测、营养供给相关的器官功能评价几个方面。此外，对于未达成共识但可能具有临床意义及进一步研究价值的4个问题进行了诠释。一、指南流程问题及推荐意见总览明*1tfW<vann4<HB44<meaawB02*>AAK2-Mca(fttMBat.am a wfenttM>>aa «at.efrfl>*aMa<9vM*rat<aeh!&尸”a.，tft<fterA0wII<B<AKXffHWflS4MMUKaHi1ll>n三SmaSLiIMTS-a>2、ZTllKIf*H方ttttf<IYAKlAUblM.MHIMCSMiU电MUCICIf分<<4(mmhhi:KMft.、2n2)，份公竹.忧华彼口的付33"If"JXit，IttB39MM>>«5?»!N可用UIy8m<RSifNItimHWA(tft*fWia!Hlff.MWilU57】a«m>MB.rt>rte1tn或Uiiftrw<ft<tttfK)Mm育林341kl<¾JMiArN8f<MH<IMM金竹彳1金看的HIMIMffifftHK<M三frttftmftnftftA>fr<0，a.中yut*>as.vifO<d>Mf)!U*raHa.NsiHttcrn¼iBttaotw4t<t<½XflD，UK*R411.”i：、*MH<rn%11x?m>afHMMshvi仪的2mkjcis；i5TVltHlf用IMl"。IrnnYMFAh»第*8.以GMlV/»«H力.14fiMMAmRit>>H(UtCRUP!MtMBn11(M,Rt<tU(.2*t。里/食MHxAseiSbMRflNfH'l112Mm11MCHk.lt5tk(IVtlMltl½(9HBr.ftt*MK*CD»。塞鼻科BMBlX方害匕MM2”？eat*ftffr7HMfi*nf.RfirMRimeiOHtitt<*la,tMttflC<J,I4Or，月露IU"三M与力需QJH/1IeRW”rtfSARBmf7MousM<en.ftatM*)IA)OffeH八曲依g±A*4WMVV9CfiRM'电MWM0K.RW0付BMiwCJNM<Y<fteX.!t<MKUaOtftxftnWMttzcfinar*Z*星，件BB"X，24名r-1%竹.MW)l<fl)OeiMrWJSm1VEerw星AQbtnrnRM.有餐件MR"门蒂，、假吞.中/八JAO8N4fa三MtRlCISIei2“fIMMffAnffWf)cx.v4RaMYV4&fiirrrym种川籍jur启*囊9方针等4x(*MlflL)S4tftXAn11WMMMVMMCitftR?鲸艮KWXE"(«耳皿宣仃IhWSU以“*ffftm.欣侵nM*芾mMWIffHTtIHR.MfMlHfIIfIVIVUIMttM"，>l(M11)OMCfia-Aira-eutoa.tA3nMteea.AHifrfymafi*Oftw0>*<<qu3,mx收怅m8电Mtri*ttWaMXM5MTTWO三h，拘fiMMt<rlJMrftiatFtIlAW!II8fl二、筛查评估量表建议临床问题1:NRS-2002与mNUTRIC评分量表能否用于重症患者的常规营养风险筛查？推荐意见1：建议重症患者入ICU后48h内，使用NRS-2002或者NUTRIC评分（或者mNUTRIC评分）对重症患者进行营养风险筛查。NRS-20025分或者mNUTRIC5分时应考虑患者存在高营养风险，应尽快启动全面的营养评估与营养治疗，以改善患者预后（弱推荐，低质量证据）。临床问题2:SGA可否用于危重症患者的常规营养评定?推荐意见2:建议使用SGA作为危重症患者营养评定的量表工具（弱推荐，低质量证据）。=.血浆蛋白能否作为重症患者营养筛查评定的参考指标临床问题3:血浆蛋白（ALB.PAB）能否作为重症患者营养筛查与评定的参考指标？推荐意见3.1:建议ALB或PAB用于重症患者营养风险筛查（弱推荐，低质量证据）。推荐意见3.2:不建议ALB或PAB用于重症患者急性炎症早期营养状态评定（弱推荐，极低质量证据）。推荐依据：血浆蛋白如ALBsPAB,转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等主要由肝细胞合成，是蛋白质代谢相关的重要指标。血浆蛋白的半衰期差异较大，如ALB半衰期约为21d,PAB,转铁蛋白及视黄醇结合蛋白半衰期分别为23d、8d及1214h0重症患者急性炎症期自噬代谢及蛋白分解增加，合成抵抗，在未干预情况下血浆ALB、PAB,转铁蛋白等水平往往降低，同时与急性炎症反应相关的蛋白（如C-反应蛋白，CRP）合成明显增加。近期2项观察性研究表明，重症患者血浆ALB、PAB水平的降低与高营养风险相关。一项国际多中心随机对照试验的二次分析显示，与血浆蛋白水平正常的患者相比，入院时低ALB组和低PAB组住院患者180d病死率均显著增加，证实ALB、PAB水平在预测营养风险及不良预后中具有良好的价值。因此，血浆蛋白可被用作营养风险筛查指标。由于急性期炎症反应导致血管通透性增加，血浆蛋白重新分布，大量血浆蛋白从血管内渗漏到组织间隙，因此上述血浆蛋白的变化与营养状态、营养补充的效果不完全一致，不能作为反映重症患者急性早期营养状态的准确、独立指标。在使用PAB监测营养支持效果的研究中，早期血清PAB仅与炎症相关，并不反映能量与蛋白质供给的充分性。因此，本指南与ASPEN指南一致，血浆蛋白（ALB.PAB）作为急性期营养状态评定标志物的证据尚不充分，故不建议将其用于重症患者急性早期的营养状态评定。四.骨骼肌或瘦体组织含量评估建议临床问题4:骨骼肌或瘦体组织含量（LBM）能否用于重症患者的营养风险筛查及营养评定？推荐意见4:推荐应用骨骼肌或LBM进行重症患者的营养风险筛查及营养评定（强推荐，中等质量证据）。推荐依据：LBM和骨骼肌含量受蛋白质分解代谢与合成代谢影响。重症患者由于全身炎症反应、神经内分泌紊乱、活动减少、营养供给不足、糖皮质激素应用、高龄等因素，蛋白质分解代谢增强，合成代谢减弱，导致骨骼肌含量下降。骨骼肌减少症指骨骼肌质量（SMM）、力量和（或）功能的降低而引起的综合征，是重症患者常见的合并症。研究表明，重症患者入住ICUWd后,骨骼肌含量降低17%30%,LBM/骨骼肌含量的降低可能进一步导致重症患者出现不良预后,如病死率增加机械通气时间和ICU住院时间延长，合并多器官功能障碍和ICU获得性虚弱等。合理的营养支持治疗与早期运动有助于维持和增加患者的LBM/骨骼肌含量。一项系统评价结果表明，LBM/骨骼肌含量变化与患者营养风险及营养不良的发生相关，因此，建议应用LBM/骨骼肌含量对重症患者进行营养风险筛查及营养评定。临床问题5:评估重症患者骨骼肌或LBM的可靠方法有哪些？推荐意见5:建议采用超声法、BIA法对重症患者骨骼肌或LBM进行实时动态个体化评估（弱推荐，低质量证据）。推荐依据：CT/磁共振成像（MRl）检测第三腰椎平面骨骼肌CSA是评估重症患者骨骼肌含量的可靠指标，然而，由于存在辐射和转运风险等原因，CT和MRl无法作为常规监测重症患者骨骼肌含量的手段。超声是在重症患者床旁实时使用的无创性检查手段，具有较高的临床普及率。在骼前上棘与骸骨上缘连线的中点或下1/3处，以超声测量股四头肌肌层厚度或股直肌横截面积是评估重症患者骨骼肌含量最常使用的方法。需要注意的是，重症患者的年龄、性别、基础体质量及组织液体潴留等因素均可影响超声对肌肉质量的测量。因此，使用超声法个体化的动态评估重症患者骨骼肌含量，应遵循规范的测量方法、遵守标准化的测量流程，从而提高测量的准确性及一致性。BIA是一种快速、无创、适合床旁使用的人体成分测量方法，分为单频、多频BIA设备和生物电阻抗光谱。利用BIA技术测量身体电阻、容抗以及阻抗，然后利用经验回归方程式计算人体成分，其中，FFM、LBM、SMM可用于反映人体骨骼肌含量/LBM。然而，BIA参考数值来自体质量和水合状态正常的健康人群的测量数据及其导出的计算方程，可能不适用于存在液体过负荷、多浆膜腔积液或肥胖的患者，因此，在重症患者中应用BIA时需注意测量的局限性。相位角（PhA）是BIA技术的一项衍生指标，可以直接从BlA测量的原始数据中计算获得，可反映细胞功能及LBM0PhA受体液分布影响相对较小，高PhA反映了更完整的细胞膜和瘦体组织质量。五.肠内营养不耐受评估与判断临床问题6:如何临床判断EN喂养不耐受（FI）,基于EN喂养量还是胃肠道症状（GIS）?推荐意见6:建议ENFl判定为喂养过程中出现以高胃残余量（HGRV）为主症状的2项及以上GIS;或连续72h喂养量<20kcal/kg/d（弱推荐，低质量证据）。推荐依据：FI是监测EN顺利实施的核心指标，受到最新国际主流营养指南和专家共识推荐。然而，FI至今尚无统一的临床客观标准。2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作组的急性胃肠损伤（AGI）共识首次推荐将能够接受的喂养量连续72h<20kcal/kg/d作为Fl的临床判定标准。但Fl仅靠喂养量定义，缺乏临床症状，不利于早期判断与处理。Fl通常表现为HGRV（36.11%）、呕叱18.68%）、肠鸣音消失（15.54%）、腹胀（12.19%）和腹泻（5.24%）等GISeBIaSer等的一项系统综述表明,HGRV（单独或合并呕吐、腹泻和腹胀）是大多数研究判断FI的方法，但其阈值差异较大（75500mL）.最近一项系统评价结果表明zHGRV不能很好地反映胃排空障碍，导致与Fl发病率无显著相关性。这一结论不排除受到胃残余量（GRV）测量误差和阈值标准的影响。近年来，超声技术的发展为准确评估GRV提供了新的手段。有研究显示，三维超声技术测量GRV与MRl测量结果有较强的一致性，三维超声技术测量GRV可以有效评估胃轻瘫患者胃排空能力。与HGRV相比，基于20kcal/kg/d喂养量的FI定义有明确的阈值标准，但不完全适用于重症患者的EN管理：在相同喂养量标准下，不同疾病类型患者的相对喂养不达标程度差异仍较大，进而影响了Fl相关死亡风险等评估。例如，外科患者的比例会显著影响ICU患者Fl的全因死亡风险。此外不同疾病阶段所需标准营养量也不同，如重症急性早期EN喂