新蒲新区遵义汇兴长沟锰矿“8·2”一般触电事故调查报告.docx

新蒲新区遵义汇兴长沟钛矿“82”一般触电事故调查报告遵义市人民政府“82”事故调查组2023年9月一、事故基本情况1（一）事故发生单住及相关单位概况2（二）事故发生单位安全管理机构4（三）事故发生经过5（四）事故现场情况6（五）人员伤亡和直接经济损失情况6二、事故应急处置及评估情况6（一）事故信息接报及响应情况7（二）事故现场应急处置情况8（三）医疗救治和善后情况8（四）事故应急处置评估9（五）安全监管情况91 .礼仪街道办事处92 .新蒲新区应急局103 .新蒲新区管委会104 、事故原因及性质11（一）直接原因11（二）事故性质11（三）事故相关检验检测和鉴定情况11（四）其他可能因素排除11（五）间接原因111.恒昌大公司112.长沟镒矿13四、有关责任单位存在的主要问题13（一）恒昌大公司13（二）长沟镒矿14（三）礼仪街道办事处14（四）新蒲新区应急局14（五）新蒲新区管委会14五、对有关责任人员和责任单位的处理建议15（一）有关责任人及处理建议151.恒昌大公司相关人员152 .长沟镒矿相关人员213 .政府部门人员23（二）有关责任单位及处理建议261 .企业层面262 .政府部门层面27六、事故整改及防范措施建议28新蒲新区遵义汇兴长沟铉矿“82”一般触电事故调查报告2023年8月2日0时25分，遵义汇兴长沟镒矿有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失145.8万元。事故发生后，新蒲新区管委会、区应急局、礼仪街道办等有关负责人第一时间赶赴现场了解情况，组织开展善后处置和事故原因调查工作，并责令事故单位停产整顿，撤除井下作业人员。市委、市政府高度重视，市委副书记、市长黄伟批示：“请新蒲新区做好善后工作，应急部门按规定进行调查处理”。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的规定，市人民政府成立遵义汇兴长沟镒矿有限公司“8.2”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、调阅资料、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.遵义汇兴长沟镒矿有限公司（以下简称“长沟镒矿”）。长沟镒矿是贵州遵义汇兴铁合金有限责任公司（国有控股）的全资子公司。贵州遵义汇兴铁合金有限责任公司现有三个股东，注册资本金5亿元，股权分配情况为：南方镒业集团有限责任公司64%,贵州盘江投资控股（集团）有限责任公司28%,首钢水城钢铁（集团）有限责任公司8%o长沟镒矿位于遵义市新蒲新区礼仪街道办辖区，距离遵义市中心城区南约7km,地理坐标为：东经106。56,25106°59,44；北纬27。38,2f27°39,40。矿区面积为7.2828km2,采矿许可证有效期限为2020年9月至2050年9月，矿井采用平碉斜井联合开拓，分区对角式机械通风，房柱法采矿，矿区范围由24个拐点组成，安全生产许可证、营业执照、采矿许可证齐全合法有效。长沟镒矿营业执照统一社会信用代码：91520390MAAJMR6K8D；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：邱某伟；成立日期：2020年05月18日；登记机关：遵义市新蒲新区管理委员会市场监督管理局；发证日期：2022年4月19日。长沟镒矿采矿许可证证号：C1000002013012140128634；矿山名称：贵州遵义汇兴铁合金有限责任公司长沟镒矿，采矿权人：贵州遵义汇兴铁合金有限责任公司，开采矿种：镒矿；开采方式:地下开采；生产规模：60万吨/年；开采深度：+955m+500m;矿区面积：7.2828平方公里；有效期限：2020年9月至2050年9月；发证机关：贵州省自然资源厅；发证时间：2020年12月14日。长沟镒矿安全生产许可证于2021年4月29日延期换发安全生产许可证，编号：黔FM安许证字2021）0041；主要负责人：邱某伟；许可范围：镒矿，地下开采（45万吨/年）；有效期：2021年4月29日至2024年4月28日；发证机关：贵州省应急厅。2023年6月26日变更主要负责人换发安全生产许可证，编号：黔FM安许证字2023）0112；主要负责人：何某；许可范围：镒矿，地下开采（45万吨/年）；有效期：2023年6月26日至2024年4月28日；发证机关：贵州省应急厅。2.贵州省恒昌大建设集团有限公司（以下简称“恒昌大公司”）。恒昌大公司是长沟镒矿井下采掘工程施工总承包，在遵义市新蒲新区设贵州省恒昌大建设集团有限公司新蒲新区分公司，负责长沟镒矿采掘工程项目的施工、安全、质量。恒昌大公司营业执照统一社会信用代码：9152033222321781506B；类型：其他有限责任公司；成立日期：2014年11月18日；登记机关：桐梓县市场监督管理局；发证日期：2019年3月5日。法定代表人：付某能。从业范围：金属非金属矿山采掘施工作业。2022年3月14日延期换发建筑企业资质证书，资质类别及等级：矿山工程施工总承包壹级；有效期：2022年3月14日至2027年3月14日；发证机关：贵州省住房和城乡建设厅。2021年2月1日延期换发安全生产许可证，编号：黔FM安许证字（2021）0011；主要负责人：付某能；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业；有效期：2021年2月5日至2024年2月4日；发证机关：贵州省应急厅。（二）事故发生单位安全管理机构长沟镒矿下设六部一办：安全管理部、职业卫生管理部、生产技术部、机电设备部、综合部、财务部、总工办，现有员工72人。现配有五职矿长：何某（矿长）、黄某（总工程师）、蒋某强（安全副矿长）、向某洪（生产副矿长）、郑某林（机电副矿长）;注册安全工程师：邱某伟、何某、黄某、王某群，注册助理安全工程师：王某、张某；技术员：蒋某强（采矿技术员）、朱某德（机电技术员）、蔡某波（地质技术员）、赵某波（测量技术员）；安全员5名：张某、罗某江、张某路、杨某、廖某军。恒昌大公司新蒲分公司下设三部两工区：安监部、生产技术部、机电部、采掘工区、运行工区，现有员工385人，其中107人从事地面工作，278人从事井下工作。领导机构人员：阮某宝（总经理）、李某学（总工程师）、胡某平（安全副总经理）、佟某民（生产副总经理）、杨某（机电副总经理）；注册安全工程师:胡某平；技术员：柯某（采矿技术员）、贺某贵（机电技术员）、张某（地质技术员）、杨某强（测量技术员）；安全员9名：王某均、王某明、贺某国、胡某举、陈某绪、鲁某权、王某林、牟某银、袁某芳；监测监控人员4名：练某强、周某龙、罗某银、石某芬。（三）事故发生经过8月1日中班23时30分，内运班机车驾驶员周某友、文某志向机车调度室报告后，从四采区运输18车矿石出井，周某友驾驶6号机车牵引，文某志跟车连钩，到三采区+850大巷后，周某友驾驶6号机车出井，文某志驾驶4号机车（待卸矿后作入井牵引机头使用）出井。8月2日0时4分，周某友出井。0时20分，周某友未见文某志并询问机车调度室确认文某志未出井。0时28分，周某友请示机车调度室后和田某西驾驶6号机车入井查看，0时35分，行驶到+850运输大巷与一采区+850车场口向东14田处，发现4号机车停在现场，文某志头朝井口方向躺在4号机车集电弓架上，处于昏迷状态。周某友立即把文某志受伤情况报告机车调度室，并要求断开架空线电源，将其救下机车。随后，周某友、田某西二人通知恢复架空线路供电后，0时57分驾驶6号机车将文某志救援出井，并对其进行心肺复苏仍处于昏迷，值班驾驶员王某军立即驾车送往遵义市中医院抢救，经抢救无效，于8月2日2时0分死亡。（四）事故现场情况事故发生在长沟镒矿井下+850运输大巷与一采区+850车场口向东14m处，故障机车集电弓断落与弓架分开，事故发生后，救援人员将事故机车拖离至+850工业广场。事故点巷道宽2.37m,高2.3m,采用砌殖支护。巷道内铺设有30Kgm钢轨，轨距0.762,从外向内轨道距巷道右侧距离为0.43m,轨道另一侧距巷道距离为LInb巷道上部安装有电机车电源滑触线，供电电压为直流550V,滑触线距轨面L95m,距巷道顶部0.35m,从外向内巷道左侧悬挂有排水管和压风管，管道距巷道底部1.8mo事故架线式电机车型号为ZK10-7/550,集电弓架全长2.74m,从2.4m处断裂，断裂处有绑扎的痕迹。轨面距电机车车盖板1.04m,电机车车盖板距架空线0.91mo（五）人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成1人死亡，直接经济损失145.8万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况8月2日0时35分，周某友发现文某志躺在4号机车集电弓架上并处于昏迷状态，立即电话报告机车调度室陈某华；陈某华接到事故报告后立即报告长沟镒矿调度室、值班领导向某洪、恒昌大主要负责人阮某宝、工伤管理员及值班驾驶员。8月2日O时46分，长沟镒矿主要负责人何某接到运输队朱某勇电话报告后，立即电话安排全力抢救伤员，防止事故扩大，并通知长沟镒矿及恒昌大新蒲分公司管理人员立即赶赴现场开展救援工作。并于1时5分向新蒲新区应急局基础科科长赵某林报告事故情况，1时8分向国家矿山局贵州局张某杰电话报告事故情况，1时22分向礼仪街道办事处应急办主任郑某武报告事故情况。1时25分，郑某武向礼仪街道办主任周某飞和分管领导王某峰、值班领导何某春报告事故情况。1时30分，周某飞向新蒲新区应急局副局长孙某飞报告事故情况。同时，何某春安排值班人员向新蒲新区管委会值班室报告事故情况。1时30分，孙某飞向管委会报告事故情况。1时50分，新蒲新区应急局、礼仪街道办事处相关人员到达长沟镒矿，了解事故经过并成立善后工作组开展善后处置工作。2时30分，新蒲新区应急局书面向新蒲新区管委会报告事故情况。4时30分，新蒲新区管委会办公室向市人民政府报告事故情况。4时50分，新蒲新区应急局书面向市应急局报告。6时47分，市应急局接报并调度核实后，书面报省应急厅，同时，电话报告国家矿山局贵州局。8时30分，市应急局、国家矿山局贵州局执法六处相关人员赶赴现场指导善后处置工作并开展事故原因分析调查。同时，国家矿山局贵州局非煤矿山处、省应急厅安全生产基础处相关负责人赶赴现场了解事故原因并指导地方开展事故调查工作。（二）事故现场应急处置情况8月2日0时35分，周某友和田某西驾驶6号机车入井查看文某志时，在井下+850运输大巷与一采区+850车场口向东14m处,发现4号机车停在现场，文某志头朝井口方向躺在4号机车集电弓架上，处于昏迷状态。周某友立即把文某志受伤情况报告机车调度室，并要求断开架空线电源，将其救下机车。0时57分，周某友、田某西二人通知恢复架空线路供电后，驾驶6号机车将文某志救援出井，并对其进行心肺复苏。.（三）医疗救治和善后情况事故发生后，机车调度员陈某华立即通知值班驾驶员和120。时57分，周某友、田某西将文某志救援出井后，立即对其进行心肺复苏但仍处于昏迷。1时0分，120救护车未到，值班驾驶员王某军立即将其送往遵义市中医院抢救，因抢救无效，文某志于8月2日2时0分死亡。遵义市中医院出具了文某志死亡证明，死亡原因：“心脏停搏，电击伤”。接报事故后，长沟镒矿、恒昌大新蒲分公司、礼仪街道办事处、新蒲新区应急局相关人员立即赶赴现场，