医保制度管理制度优秀6篇.docx

医保制度管理制度优秀6篇在社会一步步向前发展的今日，各种制度频频显现，制度是指要求大家共同遵守的做事规程或行动准则。你所接触过的制度都是什么样子的呢？下面是本文库店铺为大伙儿带来的6篇医保制度管理制度，希望可以启发、帮忙到大伙伴、小伙伴们。医保制度管理制度篇一违纪惩罚标准：1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上显现自费药品，扣发工资20元。2、用量：1）急性病3天量；2）慢性病7天量；由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50元。3、开药原则：1）不得重复开药。（两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药）3）用药必需与诊断相符。4）不得超医师级别开药。显现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。4、大额处方管理：不得显现大额处方（超（含）500元），特殊情况需审批盖章。显现未审批的大额处方每次每项扣20元。5、处方书写：1）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。3）书写处方的。剂量用法要规范。例：单位剂量X总量/每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必需用中文书写。违规者每次每项扣发工资10元。6、门诊病历；1）患者看病必需建门诊病历。2）开药、检查、治疗必需在病历中如实记载。不建病历扣工资100元，并补齐；无如实记载每次每项扣发工资20元。7、宝贵药品使用原则：单价超（含）100元宝贵药品的使用必需先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪惩罚标准：9、自费药或部分自付药使用原则：凡使用自费药或部分自负的药品时，必需在住院患者应用自费或部分自负项目签字表上有病人或病人家属同意使用看法或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。10、大型检查：1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必需先办理审批手续;2）凡进行大型检查必需主任以上人员同意使用看法。违规者每次每项扣发奖金50元。医保制度管理制度篇二一、医疗保险办公室职责1、熟识职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。4、搭配医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。帮助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。5、乐观参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。6、负责医保管理办公室各项月报表工作。二、就诊管理制度1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。2、设立医保挂号、结算专用窗口。3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清楚、准确、完整,并妥当保管备查，病情诊断要与用药相符。5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务增补协议规定的掌控比例内。三、诊疗项目管理制度1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支出。2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。四、用药管理制度1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和料子，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或料子，必需经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。五、结算管理制度1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。3、认真做好增补医疗保险，不得随便降低标准或弄虚作假。4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。医保制度管理制度篇三一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不绝提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人供应优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不绝提高医疗质量。4、诊疗中，凡需供应超基本医疗保险支出范围的医疗服务，需由参保人员承当费时，必需事先征患病人或家属的同意并签字。未征患病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承当一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、干架斗殴、工伤等非医保基金支出范围的病人列入医保基金支出。对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥当保管备查，门诊处方至少保管2年，住院病历至少保管15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包含治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章,由病人到医保中心办理批准手续。9、严格依照陕西省医疗收费标准收费，不得擅独立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材票据须留存备查。11、一年医保考核年度内，全部参保病人超基本医疗支出范围的医疗费用掌控在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负掌控在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。二、医保用药管理1、严格按基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，依据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2及时向医保机构供应医院备药清单，包含药品商品名、通用名和剂型等认真资料。3、严格依照急性病人不超出七日量，慢性病人不超出十五日量,规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超出一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超出半个月量，辅佑襄助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供应方便。5、医务人员应熟识药品目录的有关内容，对掌控用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应实现规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量掌控，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%,统筹付70虬三、费用结算管理1、严格按城镇职工基本医疗保险定费用结算试行方法的有关规定，定时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保管完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如显现异常数据,应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，肯定不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才略把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必需查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的。检查、用药范围，和超出治疗卡有效期的。肯定不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支出。6、出院操作要确定全部的项目全部录入完毕，并核对无误后才略办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院供应医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人供应全天候持卡就医服务。2、要妥当维护医保中心供应的终端软件，不得显现人为原因导致数据窜改、丢失或设备损坏。医保系统显现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排出，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。医保制度管理制度篇四依据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特订立医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要供应医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，不能超医疗保险限定支出范围用药、诊疗，对供应自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的,投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格依照处方管理方法有关规定执行。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量,急性病一般不超出3日量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需如实的记录意外损害发生的时间、地方和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必需有原因分析记录。掌控抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必需规范完整，九、严格依照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行