孙埠中心小学一年级新生信息采集表-宣州区孙埠小学.docx

孙埠中心小学一年级新生信息采集表2013年月日姓名身份证号出生日期性别男女户口类型口农业户口非农业户口血型口未知血型口A型口B型口AB型口0型民族户口所在地监护人监护人关系父亲口母亲口祖父口祖母外祖父口外祖母其他籍贯地（省-市-县区）出生地（省-市-县区）家庭住址家庭邮编家庭联系人家庭电话父亲姓名父亲单位父亲电话母亲姓名母亲单位母亲电话学区外口是口否学生类别普通学生口视力残疾学生听力残疾学生智力残疾学生口肢体残疾学生口病孩其他随班就读学生独生子女口是否外地学生口是口否择校生口是口否留守儿童口否口随父母一方生活口随祖父母生活寄宿学校留守儿童口随其他亲戚生活口独自生活流动人口否外省迁入口本省外县迁入口其他流动家庭情况正常口低收入户 外籍生外籍配偶子女 教职员子女 单亲口隔代教养口家长身心障碍口家长身心障碍重度口孤儿院港澳台侨无口归侨华侨侨眷港澳台胞外籍华人华籍外人口非华裔外人口其他身心障碍无智能障碍口视觉障碍口听觉隙碍口语言隙碍口肢体隙碍口身体病弱口严重情障口学习障碍口多重障碍口自闭症口发育迟缓口其他显著障碍健康状况口健康或良好口一般或较弱其他残疾是否烈士或优抚子女是口否是否孤儿口是口否是否需要资助口是口否家与学校距离（）公里是否需要乘坐校车是否上下学交通方式步行口骑自行车等口公共交通口家长接送其他填表人日期