前庭神经炎不同时期的临床特征和处理策略.docx
前庭神经炎不同时期的临床特征和处理策略前庭神经炎(Vestibulameuritis,VN)是指一侧外周前庭功能急性损害后，患者临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳等症状，且不伴有耳蜗和其他神经系统症状体征的一种急性前庭综合征。本病发作时常严重影响患者的生活质量，是临床常见的急性外周性眩晕疾病，在所有周围性眩晕中，VN发病率位于第3位，仅次于良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病VN分期的国内外标准在国内非眩晕专科医生易将本病误诊为后循环缺血，或笼统称之为“眩晕综合征”，即使是眩晕专科医生在诊断VN后，也存在“重药物治疗，轻康复训练”“重前庭功能检查，轻临床特征描述”等现象。同时患者就诊时常处于疾病的不同阶段，就诊时的症状、体征存在明显的差异，此时处理策略也应有所差别，因此对于临床接诊医生，应先判断患者处于疾病哪个阶段，然后再给予恰当的处理。急性期主要是前庭静态代偿期，以前庭周围功能恢复和前庭神经核静息放电再平衡的适应为主，治疗以激素为主；亚急性期(恢复期)主要是前庭动态代偿期，以感觉替代和中枢重塑适应为主，治疗以促进前庭代偿为目标；而慢性期更多提示前庭代偿不全或前庭代偿后维持平衡的其他感觉系统(视觉和深感觉)权重增加功能增强等因素相关，前庭康复治疗以习服为主。VN急性期急性期临床特征为前庭静态失衡症状体征，诊断主要依据临床症状(病史)和体征，辅助检查特别是影像学检查主要用于排除后循环梗死，治疗以激素为主，根据情况启动前庭康复治疗。此期所需时间较短，代偿机制以适应为主，常在2周内完成，且代偿完全.VN常急性起病，有时表现为突然起病，基本为有生以来第一次眩晕发作，表现为严重眩晕，患者常明确描述为“视物旋转"，伴恶心、呕吐及不能行走或步态不稳感，站立或行走时易向患侧倾倒，症状呈持续性，至少超过24h,一般在发病后48h达到高峰，随后逐渐缓慢减轻。重要的阴性症状包括无听力下降及无其他脑干小脑症状。以下5种情况可能干扰VN病史判断:(1)近1/4患者在急性起病前存在前驱症状，常表现为在严重眩晕发作前23天，出现时间相对较短、程度相对较轻的头晕或眩晕发作，易混淆为发作性眩晕，此时可以根据患者症状一旦达到高峰后不再出现反复作为区分依据，个人常将持续性症状前2周内的发作性症状，考虑为VN的前驱症状。(2)少部分患者出现复视，为垂直复视而非水平或斜性复视，程度一般较轻，出现垂直复视与患者前庭耳石器功能损害后出现反向偏斜(skewdeviation)相关，所以复视不属于排除VN诊断的局灶症状。(3)部分患者既往有其他发作性眩晕疾病，如前庭性偏头痛，此时主要强调此次持续性眩晕发作和既往的反复发作、恢复的快慢不同加以鉴别。(4)一些患者出现听力下降，而其他表现与VN一致，此时依然属于急性前庭综合征，但损害范围超出前庭神经，属于突聋伴眩晕。(5)约30%的VN患者起病前12周出现感冒、腹泻等前驱病毒感染史，也就是70%的患者无前驱感染史，所以诊断VN不需强调前驱病毒感染史。床旁检查及体征包括：(1)向健侧的水平略扭转自发性眼震，眼震快相指向健侧，眼震慢相指向患侧。(2)改变凝视方向后眼震方向不变，眼震幅度符合亚历山大定律。(3)床旁水平甩头试验向眼震慢相侧甩头时见纠正性扫视。(4)音叉听力测试正常。(5)如患者能坐或站，可见患者头偏向患侧，有时交替遮盖试验发现眼球垂直方向反向偏斜。(6)过指试验偏向患侧，闭目直立试验或闭目原地踏步试验多偏向患侧。(7)能耐受摇头试验患者摇头后睁眼原有水平略扭转眼震增强。(8)患者常采取向健侧耳侧躺或保持头部不动的姿势。(9)其他神经系统检查正常，特别是无眼外肌麻痹、无脑干小脑局灶定位体征体格检查时注意以下3点：(1)部分患者会非常抗拒睁眼以及头部活动，但解释后绝大部分患者都能配合睁眼，患者即使躺着也能顺利完成眼震、眼动和床旁甩头试验。(2)自发眼震的速度远小于甩头时头动速度，因此自发眼震不影响纠正性扫视判断，判断时以甩头后出现的第一个眼球运动为准。(3)患者症状严重时可以先给予前庭抑制剂，前庭抑制剂可以减轻症状和体征，但不影响体征性质观察判定。急性期药物治疗。按国内VN诊治多学科专家共识，急性期应给予短期小剂量糖皮质激素治疗，不推荐抗病毒治疗，症状明显时可选用前庭抑制剂和止吐药物急性期前庭康复治疗。急性期患者即使不能站或坐,也应尽早进行卧位眼球运动练习，如扫视、平滑追踪和眼动预测功能训练。虽然单纯的眼球运动不会促进前庭代偿，但眼球运动训练可作为过渡阶段，帮助患者适应视网膜物象滑动的不适，使患者顺利过渡至凝视稳定训练阶段VN亚急性期(恢复期)亚急性期临床特征为静态症状体征消失但仍有动态症状体征，药物治疗以增强前庭代偿为主，尽早完善前庭功能检查，全面启动前庭康复治疗。此期所需时间较长，代偿以感觉替代和中枢适应为主，常在3个月左右，且代偿不完全。此期患者静态症状消失，头不动时无视物旋转感，可以有非旋转性头晕。但动态症状明显，主要表现在头动或行走时出现头晕和不稳，患者可独立站立或行走，但出现不稳或向一侧的偏斜体格检查静态体征如自发眼震消失，头偏斜和反向偏斜减弱至消失。动态体征如床旁甩头试验、姿势步态检查依然阳性,此期绝大部分患者能耐受摇头试验检查，表现为摇头后睁眼可见向健侧的水平略扭转眼震，摇头后眼震在数十秒内逐渐衰减，可出现方向反转向患侧的双向眼震。亚急性期药物治疗选银杏叶提取物和甲磺酸倍他司汀等促进前庭代偿的药物，药物治疗应足剂量足疗程，疗程与前庭代偿时间一致即至少3个月。此期不再使用糖皮质激素和前庭抑制剂在患者能耐受的情况下，尽早完善各项耳前庭功能检查，每项前庭功能检查都具有自身的优缺点，临床应相互印证、综合分析，切忌对某一个检查结果过分解读必选检查包括：(1)纯音电测听，明确有无听力下降有助于鉴别诊断，同时明确有无中耳传导问题，有助于评价随后的双温等依靠中耳传导的前庭功能检查可靠性。(2)双温试验，评价一侧水平半规管低频功能。(3)视频头脉冲试验，评价6个半规管高频功能。可选检查包括：(1)眼(颈)-前庭诱发肌源性电位，分别评价前庭上、下神经及其传出通路完整性。(2)眼底照相，评估眼球同向共匏扭转。(3)中频转椅试验，评估双侧水平半规管同时刺激时的反应。(4)多感觉姿势图或动态姿势图，评价站立姿势时前庭、视觉和深感觉的权重。前庭功能检查不仅可以精确评定前庭损害范围和程度，也有助于制定个体化的前庭康复策略。前庭康复治疗是一种安全、有效的单侧外周前庭功能障碍治疗方法,前庭康复锻炼越早开始，前庭功能恢复越快、越完全VN慢性期慢性期临床特征为静态和动态症状体征基本消失，不再需要增强前庭代偿的药物治疗和促进前庭代偿的康复训练。此期不少患者出现慢性头晕表现，可能与代偿不全或前庭代偿后维持平衡其他系统(视觉和深感觉)权重增加，功能过度敏感，以及其他多种因素相关，治疗以充分的解释、前庭习服、认知行为治疗和抗焦虑抑郁治疗为主慢性期患者常已完成前庭动态代偿，患者无眩晕头晕及不平衡症状，基本回归正常的生活状态。体格检查时头位无偏斜，无自发眼震，姿势步态正常，摇头试验也无眼震，而30%的患者床旁甩头试验依然可见纠正性扫视但患者无头晕不适，提示患者前庭末梢和/或神经干未完全恢复，致使前庭眼反射弧中断但已完成中枢前庭代偿，此时不需要进行药物和前庭康复治疗。相对前庭静态代偿而言，前庭动态代偿时间长且常常不完全，因此对慢性头晕患者，首先，要评估患者前庭动态代偿是否完成，中频转椅试验发现对称性恢复提示前庭动态代偿基本完成，而床旁摇头试验无眼震也可床旁评判前庭动态代偿已完成。前庭动态代偿完成的患者不再需要进行促进前庭代偿训练,而评判发现未完成前庭动态代偿的慢性头晕患者则可继续进行前庭康复训练。其次，对慢性头晕患者，无论是否已经完成前庭代偿，均应采用包括眩晕残障量表、抑郁焦虑自评他评量表在内的多种方法，全面、及时评估患者年龄、症状出现到启动前庭康复时间、共病（如焦虑、抑郁、偏头痛和视力异常等）、认知功能和药物等对疾病康复产生负性影响因素，发现后积极去除或治疗其中能改变或能治疗的负性影响因素，将有利于VN患者慢性头晕症状的缓解结论综上所述，临床可以将VN分为急性、亚急性和慢性3期，不同时期的患者其临床表现各不相同，不同时期的诊治策略也有明显差别，对VN患者进行分期界定有利于随后的处理，而这样的分期基本符合急性单侧前庭功能下降后的不同前庭代偿特点和治疗方向，只有及时、准确识别VN患者的疾病分期，随后的处理才更有针对性。临床患者的表现则是千差万别且动态演变的，临床医生需要在掌握整个前庭代偿的规律后,灵活运用这样的分期和处理策略，才能更好地诊治不同时期的VN患者。
