建设项目卫生审查申请书填写样板doc.docx

建设项目卫生审查申请书项目名称：中型餐馆申请单位：佛山市顺德区大良张三饮食店申请时间:2009年11月1日申请单位名称*佛山市顺德区大良张三饮食店申请单位地址*大良镇（街道）文秀村（居委会）会元直街235号法人代表/负责人*姓名：张三固定电话：22200000手机：13700000000身份证号码：440623000000000000联系人/卫生责任A姓名：张三固定电话：22200000手机：13700000000申请单位电子邮箱无传真22220000原卫生许可证号无总建筑面积（M2）1000总使用面积（M?）*800餐位数/床位数50注册资金（万元）40经济性质*个体职工人数10应体检人数*10申请许可项目*中型餐馆1、烧卤熟肉食品：口¢JF含2、生吃海产品：11含J不含；3、凉菜：口含J不含（填表前请详细阅读填表说明）4、冷盘:含IJI不含；5、沙律：口含万不含基本情况6、糕点：I!含J衣含；7、裱花蛋糕：|!含JF含学校食堂：Q不含；工地食堂：口含，不含（以下由发证部门填写）收到申请书日期：登记号：经办人：单位名称：拟同意许可项目：业务科（股）室初审意见：许可项目：签名：年月日业务科（股）室审核意见：同意发证。许可项目：签名：年月曰业务科（股）长意见：许可项目：签名：年月日发证机关主管领导意见：许可项目：签名：年月曰备注：填表说明1、本申请表由建设项目申请单位填写后报佛山市顺德区市场安全监管局。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。3、带的栏目必须填写，不能为空。4、“申请单位地址”栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以最新的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、“原餐饮服务许可证号”一栏只需已办领餐饮服务许可证的单位填写。7、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。9、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4（或A4整倍数）白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业没有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。10、本申请书一式一份。