内镜室医院感染控制评分标准.docx
2022年胃镜室医院感染管理检查评分标准科室：得分：检查者：时间：项目检查内容评分记录分值得分制度与院感管理组织1 .建立科室医院感染管理小组，有相应的职责，建立健全科室医院感染管理规章制度、应急预案、处置流程。2 .科室工作人员掌握本岗位医院感染管理的工作职责及医院感染管理各项制度、规范、预案、防控措施、处理流程，知晓率100%,并执行。3 .医院感染管理专、兼职人员掌握医院重点部门、重点环节、重点流程、危险因素干预与防控方案及具体要求，知晓率100%,并执行。4 .按规定参加医院院感知识培训，科室有年度院感培训计划并有效落实，工作人员有培训记录。5 .科级医院感染管理组织履行职责，有效的开展相应的医院感染监测、控制与管理工作，对院感相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。6 .科室有年度医院感染管理计划与总结。7 .医院感染管理相关文件、资料保管齐全。21监测管理1 .每月进行：手、物表、无菌物品、消毒液和空气的环境卫生学监测，对超标的项目有整改措施和复查记录。2 .怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。3 .科室有医院感染暴发上报流程和处置预案培训并落实，医务人员掌握医院感染暴发的诊断、调查、报告、处置流程与预案，知晓率100%。4 .治疗室、换药室、处置室布局合理、消洁、分区清楚；各消毒液配制方法正确（专用量杯）浓度合格（有记录）。5 .病房、走道整洁、家具门窗无灰尘、无蜘蛛网。9手卫生1 .洗手处配备洗手液，有67步洗手标识图。治疗车上配备快速手消毒剂。手部不佩戴戒指等饰物，严格执行手卫生规范，洗手方法正确。手套使用正确。2 .干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。3 .配备非触摸式水龙头，取消块状肥皂洗手。4 .洗手方法正确率100%,手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性达到90%。5 .科室有对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。9无菌原则1 .无菌物品在有效期内、无菌物品与非无菌物品分区放置。打开的无菌包（棉签）、启封抽吸的溶酶、储槽等有启用时间，24小时内有效。2 .抽出的药液、开启的静脉出入的无菌液体2小时后不得使用。无菌盘、无菌持物筒（干）肝素液有效期4小时。无菌盘现铺现用，有效期4小时。3 .消毒瓶每周更换，注明启用时间，瓶盖严密。灭菌器械及物品由供应室统一进行消毒清洗灭菌。4 .一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，己去除外包装的无菌物品需入无菌柜内。5 .消毒灭菌的无菌物品须按灭菌的先后顺序摆放，无过期物品，标记清晰，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。6 .进行无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。9基础操作1 .每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁，遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。不在病区清点污染的被服。2 .每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，空气消毒每天一次，治疗台清洁无污迹灰尘，治疗盘摆放整齐。3 .卫生洁具分区标记使用，用后消毒晾干备用。4 .血压计袖带干净使用隔巾每周消洗消毒.5 .吸引器连接管和储液瓶每天更换，储液量不超过2/3瓶7医疗废物管理1 .分类正确，标识清晰，不得混放，严禁将医疗垃圾废混放到生活垃圾内，传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。2 .各种垃圾筒加盖、清洁、每天消毒。3 .医疗废物专用包装袋和锐气盒盛装不超过3/4,封口紧实、严密，送到暂存处。4 .包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。5 .登记本记录规范，无漏项代签字等。7胃镜室专项1 .有完善的消毒隔离制度和内镜管理的各项规章制度，并认真落实。2 .科室独立设置、布局合理、设诊查区、清洁区，上岗人员应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训。3 .不同部位的诊疗工作应当分室、分时间段进行，不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开，消毒灭菌应按“清洗一酶清洗一冲洗一消毒或灭菌一冲洗与干燥”的程序进行。4 .工作人员清洗消毒内镜时应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套等。5 .内镜室基本清洗消毒设备：包括专用流动清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设施、计时器、通风设施和必备的消毒、灭菌器械，50亳升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等。6 .内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的通知的要求；同时按规范要求开展内镜清洗效果的监测和清洗消毒过程的监督检查；质量持续改进；进入人体组织和无菌器官的内镜活检钳及物品必须一人一用一灭菌。7 .应有内镜清洗消毒的登记工作，包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间及操作人员姓名等。8 .消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录。9 .内镜应有专门清洁柜存储、软式内镜悬挂。18一次性无菌医疗用品的使用管理L一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清、不洁净的产品。2 .存放符合要求，一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3 .发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。4 .一次性使用无菌医疗用品后须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。6职业暴露处理1 .掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。2 .规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即丢入锐器盒。3 .医务人员掌握职业暴露的应急处理措施与流程，知晓率100%。6
