儿童过敏性真菌气道疾病诊治进展2023.docx

儿童过敏性真菌气道疾病诊治进展2023摘要真菌是过敏性疾病常见的致敏原之一，可影响儿童过敏性气道疾病的易感性、严重程度以及疾病控制情况。与真菌致敏相关的一系列呼吸系统疾病被描述为过敏性真菌气道疾病(AFAD),包括真菌致敏相关重度哮喘、变应性支气管肺曲霉菌病、雷暴哮喘及过敏性真菌性鼻-鼻窦炎等。糖皮质激素、生物制剂、抗真菌治疗及免疫治疗可减少AFAD的气道炎症、真菌负担以及组织损伤。现对真菌、真菌致敏的机制和检测以及儿童AFAD的范围和治疗进行介绍，以期提高儿科医师对AFAD的认识。关键词真菌;致敏;儿童;过敏性真菌气道疾病真菌为普遍存在的真核生物，是过敏性气道疾病的常见致敏原，也可定植于气道1-31致敏是真菌引起呼吸系统疾病的主要方式之一40环境真菌和气道内定植的真菌均可诱发致敏作用。过敏性真菌气道疾病(allergicfungalairwaydisease,AFAD)是真菌致敏伴或不伴真菌定植而引起气道病理改变的一系列疾病，范围从涉及上气道的过敏性真菌性鼻-鼻窦炎(allergicfungalrhinosinusitis,AFRS)到影响下气道的变应性支气管肺曲霉菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)5-69现对真菌、真菌致敏、儿童AFAD及其治疗进行阐述，以期为儿童AFAD的临床管理提供参考。1、真菌及真菌致敏真菌多达150万300万种，目前世界卫生组织和国际免疫学会联合会明确列出来自31种真菌的120种真菌致敏原7-80每人每天均会吸入菌丝碎片、抱子和真菌的混合物，接触泡子数量约100万个/d9o真菌泡子的直径从2m到250mo链格抱菌(Altemaria)的抱子直径10m,多在上气道沉积;而曲霉菌和青霉菌的泡子直径10m,容易到达下气道10-11L真菌存在于体内和体外的所有环境中，可分为非耐热和耐热两类。非耐热真菌,如交链格抱菌(Alternariaalternata)和枝抱菌(Cladosporium)x1822是其最佳生长温度，不能在体温下生长彳艮少导致感染，但可作为致敏原50耐热真菌(thermotolerantfungi),如念珠菌、青霉菌和曲霉菌，最佳生长温度为2050oCx可在环境温度及体温下生长，能够定植于呼吸系统，与致敏和感染均有关系。真菌抱子是空气颗粒中的主要有机成分，可通过气体流动在室内和室外环境中扩散12-13o真菌也存在于肠道菌群和气道菌群中。生命早期与环境中真菌接触的增加，会影响肠道和气道菌群的组成及机体的免疫反应，导致真菌致敏及相关疾病1J40全球范围内3%10%的普通人群、12%42%的过敏患者和约66%的重度哮喘患者存在真菌致敏10L我国鼻炎和/或哮喘患儿中真菌致敏约占10%20%,且致敏率呈增长趋势15o链格泡菌是最常见的单一致敏真菌，也是引起轻-中度哮喘患儿致敏的最常见真菌16o机体也可对多种真菌同时致敏。多重致敏涉及烟曲霉菌、枝泡菌和青霉菌，主要原因是真菌间存在的交叉反应。真菌的单一致敏和多重致敏均会引发或加重过敏性气道疾病。2、真菌致敏的机制真菌致敏可能发生在儿童时期，且与成人时期的疾病严重程度相关10z17o1日龄婴儿的肠道内可检测到真菌，且具有多样性18真菌来源的微生物信号在儿童免疫发育中具有重要的调节作用3Jo生命早期生活区域潮湿或有霉菌生长与真菌致敏的发生有关，并增加了随后医师诊断哮喘、持续性喘息和呼吸系统症状的风险19-201菌体、菌丝、泡子、真菌分泌蛋白、细胞质蛋白或结构蛋白以及真菌碎片等成分均可致敏10o真菌致敏的机制复杂，包括I、11I、IV型超敏反应,且有固有免疫反应参与。固有免疫和特异性免疫反应根据参与的T细胞及固有样淋巴细胞(innateIymphoidcell,ILC)的不同可分为3种类型。其中2型免疫反应与真菌致敏密切相关,主要涉及2条信号通路(1)1妾触真菌后，抗原提呈细胞迁移到局部淋巴结，加工、提呈抗原给CD4+初始T细胞并使之活化，促使其分化为2型辅助性T细胞(Thelpercell2,Th2),分泌白细胞介素(interleukinzIL)-4、IL-5和IL-13等2型细胞因子；(2)真菌致敏原刺激上皮细胞产生IL-33、IL-25和胸腺基质淋巴细胞生成素,激活ILC2,促进Th2细胞分化及2型细胞因子分泌21-22oIL-4、IL-5和IL-13作用于B细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞等引起嗜酸性炎症、杯状细胞增生和气道重塑等病理改变23-2503、真菌致敏的检测真菌致敏的诊断基于对体内和体外过敏原特异性IgE(specificIgElSlgE)的检测，皮肤点刺试验(skinpricktest,SPT)和血清sigE是临床中常用的方法。SPT是经皮肤引入少量高浓度的致敏原提取物并利用皮肤风团直径评估致敏强度,其阴性预测值95%,阳性预测值50%60%26oSPT是相对安全的临床操作，能够在门诊快速获得检测结果，但也需注意SPT有引起严重过敏反应的风险27oSlgE是通过检测血清中被标记的与真菌蛋白结合的IgE,不受皮肤疾病和药物使用的干扰，其测量值越高代表与真菌致敏的相关性越强28o总IgE和嗜酸性粒细胞升高是2型炎症的生物标志物，也是真菌致敏的特征。总IgE在AFAD中均有升高，其数值1000IUmL是诊断ABPA的条件之一，可用来区分烟曲霉菌致敏患儿中有无ABPA29J9口服糖皮质激素和抗真菌药物治疗会在一定程度上降低总IgE水平。嗜酸性粒细胞计数升高可由真菌致敏引起，但不具有特异性且与AFAD的相关性较卷301烟曲霉特异性IgG（specificIgG,SlgG也是ABPA的诊断条件之一,但目前SlgG检测方法的特异性较差。真菌致敏原的特征复杂，迄今为止，仅有来自5种真菌的10种致敏原可用于真菌致敏检测310真菌致敏的诊断方法尚处于起步阶段32,尚无证据表明总IgE、SlgG及嗜酸性粒细胞计数较SPT和SlgE对于真菌致敏更具有诊断价值。真菌菌株、培养条件、蛋白质来源（泡子、菌丝或分泌蛋白）和提取方法均会影响真菌提取物的含量和致敏原性。由于缺乏标准化、高质量的真菌提取物以及真菌之间存在的交叉反应，SPT与SlgE检测结果之间存在差异，一致性仅为77%15,33o基因和蛋白组学等技术的快速发展为真菌致敏原和交叉反应的检测提供了可能，但这些技术在临床中的应用数据不足，需进一步深入研究5,21,340气道分泌物真菌培养和定量PCR检测可明确气道内是否存在真菌。真菌培养是临床鉴定真菌的主要方法，通过计算培养板上菌落数量可量化真菌负荷。相比较而言，真菌定量PCR检测的敏感性更高且更为准确。但由于仅有不足10%的真菌能够在普通培养基上快速生长、真菌培养可被皮肤定植的菌群污染以及无法对所有真菌进行定量PCR检测明确气道内是否存在真菌仍面临挑战5L4、AFAD真菌致敏所引起的气道过敏性表现被统称为AFAD,涵盖真菌致敏相关重度哮喘(severeasthmawithfungalsensitization,SAFS雷暴哮喘(thunderstormasthma)、ABPAxAFRS及真菌相关过敏性肺炎(hypersensitivitypneumonitis)等35-36oAFAD较ABPA和SAFS更具包容性，是用于描述真菌致敏伴或不伴真菌定植对气道的病理损害，不依赖于总IgE的数值，且不只关注重度哮喘。4.1 哮喘AFAD涉及的哮喘包括与真菌致敏有关的哮喘(asthmaassociatedwithfungalsensitization,AAFSSAFS和雷暴哮喘。4.1.1 AAFS真菌致敏与儿童哮喘的易感性、严重程度和急性发作有关370早期真菌暴露增加儿童哮喘易感性。真菌在丰富度、多样性和均匀度方面具有个体差异181生命早期抗生素的使用可引起真菌过度生长和/或失调38-40,会增强机体对真菌的免疫识别或增加真菌相关毒力因子的释放，诱发2型炎症,增加哮喘发生风险41-44o真菌致敏加重儿童哮喘的严重程度。真菌不需要保持完整或维持活性，碎片和特定成分即可影响哮喘。哮喘的加重与致敏真菌浓度的增加、真菌总浓度的增加和丰富度的增加显著相关45o在过敏性哮喘患儿中，疾病严重程度与真菌的组成相关45-460真菌是影响儿童哮喘严重程度的环境因素之一。真菌致敏也会触发或加剧哮喘患儿的急性发作。Meta分析表明，室内的枝抱菌、链格抱菌、曲霉菌与儿童哮喘存在关联47o真菌可导致哮喘急性发作，影响哮喘控制状态47o与稳定期患儿相比，急性发作哮喘患儿痰液中的烟曲霉浓度更高，提示其在哮喘急性发作中具有一定作用48o与非致敏患儿相比，链格泡菌致敏患儿的哮喘症状持续时间更长49L婴儿期或儿童期的真菌致敏对哮喘的急性发作具有促进作用。4.1.2 SAFSSAFS是与真菌致敏有关的重度哮喘，可视为一种处于过敏性哮喘和ABPA之间的疾病状态6z50L2006年,Denning等50首次在真菌致敏和哮喘严重程度关系的研究中提出SAFS的概念。SAFS和ABPA可能是真菌致敏不同阶段的表现。并非所有曲霉菌致敏的哮喘患者都符合ABPA的临床诊断标准51,曲霉菌致敏哮喘患者中ABPA的患病率为40%52o在一些SAFS患者中可观察到轻度的支气管扩张、肺上叶纤维化、树芽状和实变的影像学改变53o由于2型炎症反应的不断增加,SAFS有可能发展为具有中心型支气管扩张表现的ABPA。因此,在成人SAFS的诊断标准中不仅包括重度哮喘和真菌SPT或SlgE阳性，还需满足血清总IgE<1OOOImL和血清烟曲霉SlgG阴性的条件，进而排除ABPA37o儿童SAFS定义尚未达成一致，在实际临床工作中往往采用成人的诊断标准。与非SAFS哮喘患儿相比，SAFS患儿出现症状的年龄更小，血清IgE水平更高，并且在SlgE检测中对更多的非真菌吸入性过敏原敏感54o4.1.3 雷暴哮喘雷暴哮喘指在雷雨天气中或紧随其后出现的哮喘急性发作，可表现为局部地区哮喘的大规模暴发，严重者可危及生命。目前已知全球范围内共有27起雷暴哮喘发生55-560以2016年墨尔本雷暴哮喘事件最为严重，在48h内超过3000人因呼吸道症状就诊，大部分为过敏性鼻炎和哮喘患者，10例死亡与此次雷暴哮喘相关；且在此期间与哮喘相关的住院人数上升了近1000%57-580在2018年我国榆林发生的雷暴哮喘中，儿童门/急诊就诊和住院次数分别是9月份其他日期的2.7倍和16.0倍；且在住院患儿中67%患有过敏性鼻炎，25%曾确诊为哮喘59o雷暴哮喘的发生罕见且难以预测，主要取决于特定的天气和环境条件，大多发生在空气变应原浓度较高的季节60o花粉和真菌泡子是触发雷暴哮喘的主要因素。电荷破坏花粉和真菌抱子，将较大的颗粒转化为可吸入下呼吸道的微粒，并且雷电能够将空气中的真菌泡子电离，使其在下呼吸道的黏附时间更长55,61o发生真菌相关雷暴哮喘的危险因素包括亚裔或印度裔、男性、有花粉和真菌致敏史、与雷暴期间的室外空气接触、过敏性鼻炎或哮喘患者以及气道炎症未受控制等62o吸入性糖皮质激素可以减轻气道炎症，是哮喘的一线治疗药物；有哮喘或雷暴哮喘病史的患者可在高发季节使用吸入性糖皮质激素预防雷暴哮喘的发生62由于全球气候变化，雷暴哮喘很可能在未来几年变得更加频繁和严重。提高对雷暴哮喘的认识，明确具有风险因素的患儿，给予适当有效的治疗及预防措施,可减少并避免雷暴哮喘的发生。4.2 ABPAABPA是一种过敏曲市疾病,影响1%15%的囊性纤维化患者和2.5%的哮喘患者630ABPA无性别差异,以持续性过敏性哮喘为特征，常被误诊64o随着疾病进展，