吕梁孝义山西普尔特药胶生产有限公司“3·23”较大中毒窒息事故调查报告.docx

吕梁孝义山西普尔特药胶生产有限公司“323较大中毒窒息事故调查报告目录一、事故单位基本情况（一）发生事故企业基本情况（二）事故发生企业取证情况（三）事故发生经过（四）事故现场情况（五）人员伤亡及直接经济损失情况（六）其他情况二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况（二）事故现场应急处置情况（三）医疗救治和善后情况（四）事故应急处置评估三、事故原因（一）直接原因（二）原因分析（三）事故相关检验检测和鉴定情况（四）其他可能因素排除四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位（二）有关监管部门（三）地方党委政府五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）有关责任单位（二）有关责任人员六、事故主要教训七、事故整改和防范措施吕梁孝义山西普尔特药胶生产有限公司“323”较大中毒窒息事故调查报告2023年3月23日下午15时05分，位于孝义市高阳镇东辛壁村的山西普尔特药胶生产有限公司围墙外西北处的一污水处理池，发生一起硫化氢中毒事故,共造成3人死亡，直接经济损失约315万元。事故发生后，吕梁市委、市政府领导高度重视，并做了重要指示，3月26日召开全市警示教育视频会议，要求对事故进一步汲取教训。根据国务院生产安全事故调查处理条例等有关法律法规，吕梁市人民政府于3月28日成立了由市应急局牵头，公安、工会等部门组成的事故调查组，同时邀请市纪委监委参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过邀请专家对现场进行勘察，提交专业机构进行技术分析鉴定，调阅有关资料等工作，及对现场目击者及其它关联人员等问询谈话,查明了事故发生的时间、地点、经过，统计了事故造成的直接经济损失，查清了安全管理情况及相关部门的监管情况,分析了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和类别，分清了事故责任，对相关责任人进行了责任认定，针对性提出防范措施。经调查认定，孝义市“323”山西普尔特药胶生产有限公司事故是一起因硫化氢中毒造成的较大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）发生事故企业基本情况山西普尔特药胶生产有限公司成立于2016年6月30日，是孝义市原山西海华煤化工有限公司1注：2002年11月26日成立，法人代表任建国，2002年12月，山西省吕梁地区行政公署发展和改革委员会“吕行计投资发2002717号”文件批准该公司建设60万吨/年机焦工程，2006年3月建成投产，与东辛壁村委签订土地租赁合同，约定以每亩1300元/年的费用租赁204.55亩土地，租赁合同期到2024年3月19日，实际最后一次付款时间为2016年9月20日，支付2015年上半年土地租赁费7751元。厂区占地面积约13.4万平方米。根据孝政办发2012123号孝义市人民政府办公室关于印发V孝义市2012年淘汰落后产能实施方案的通知要求该企业落后产能主体设备及附属生产设备全部拆除废毁。2012年11月19日由孝义市政府牵头，政府办、经信局、财政局、安监局等9部门组成联合验收组，对该企业进行了淘汰落后产能现场验收。2012年12月27日孝义市人民政府以孝政函2012162号关于2012年底淘汰落后产能验收情况的报告上报吕梁市淘汰落后产能工作领导组该企业落后产能项目均己按要求实施淘汰的转型企业，是通过孝义市政府商引资，引进药胶生产技术，组建而成。该项目综合办公楼利用原山西海华煤化工有限公司建设的办公楼，部分厂房、库房利用饲料厂（2013年山西海华煤化工有限公司与孝义市大象农牧食品有限公司合作，建设饲料厂，但因市场、资金等原因导致该饲料厂在建设部分厂房后被迫停工）建设的部分设施。该公司位于吕梁市孝义市高阳镇东辛壁村，法定代表人为赵春梅，股份结构为：任*认缴占股40%,山西忠和企业管理有限责任公司占股60%。注册资本500万元，统一社会信用代码：91141100MA0GURC56A,类型为其他有限责任公司，实际控制人为任大,临时负责人为田营业期限2016年06月30日至2024年10月28日。主要经营：生产销售药用辅料（胶囊用明胶）、空心胶囊、食用添加剂明胶、食用明胶、凝胶糖果类、黄明胶片、驴皮阿胶片、阿胶糕、阿胶核桃糕、阿胶红枣糕、豆油（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2016年8月25日山西普尔特药胶生产有限公司与孝义市高阳镇东辛壁村民委员会签订土地租赁协议书以每亩1300元的价格租赁东辛壁村河沟北面剩余土地204.55亩，土地租赁期为20年，有效期为2016年1月1日起至2035年12月30日。2016年10月17日孝义市原城乡规划管理局中华人民共和国建设项目选址意见书孝规（村）选字（2016）第06号规划普尔特药胶厂拟用地面积约105亩，拟建设规模56796平方米。2016年10月该企业在未办理土地使用手续、未履行安全设施“三同时”手续的情况下开始建设，2017年5月主体竣工，2018年至2022年生产设备陆续进厂安装，分别于2019年9月、2020年5月、2020年10月，2021年8月共进行过4次设备调试。（二）事故发生企业取证情况2016年8月19日，孝义市发展和改革局以孝义市发展和改革局企业项目投资备案证（孝发改备案201684号）对山西省普尔特药胶生产有限公司申请的年产2000吨药用食用明胶、黄明胶片、阿胶片生产线建设项目予以备案。2017年10月20日，原孝义市环境保护局以孝义市环境保护局关于山西普尔特药胶生产有限公司年产2000吨药用食用明胶、黄明胶片、阿胶片生产线建设项目环境影响报告书的批复（孝环行审201736号）批复山西普尔特药胶生产有限公司在严格落实报告书提出的各项污染防治措施、生态保护措施和本批复要求的前提下，同意项目实施建设。2019年12月17日该企业领取排污许可证，发证机关为：孝义市生态环境局，证书编号:91141100MAoGURC56AoOIV,有限期自2019年12月17日至2022年12月16日止，行业类别：动物胶制造,锅炉。现排污许可证已过期。2020年8月5日领取食品生产许可证，证号：SC20114118123195,发证机关：吕梁市行政审批服务管理局，有效期至2025年8月4日。2021年2月13日该企业因终止食品生产，吕梁市行政审批服务管理局予以注销。2019年10月28日领取药品生产许可证，证号：晋20190164,发证机关：山西省药品监督管理局，有效期至2024年10月28日。生产地址和生产范围：山西省吕梁市孝义市高阳镇东辛壁村：药用辅料。（三）事故发生经过2023年3月23日上午10时许，东辛壁村村民郭*坚去田*家与其商量约定下午到污水处理缓冲池去看看，完善管线安装及淤泥清理和还需要准备的配件及所需物料。当天下午14时30分左右田*和郭*坚、郭*茂、李文康四人从东辛壁村出发，15时左右四人到达事故池，田*安排郭*坚等其余三人到事故池察看，便独自一人走到更北面另外两个原海华煤化工有限公司消防水池旁边。与此同时，郭*坚等三人登上事故池顶，李文康先进入污水处理缓冲池顶的防雨棚，随后郭*坚进入，不一会还站在防雨棚门口的郭文茂呼喊田*赶紧过去（后经查看郭*茂手机通话记录显示，郭*茂在进入防雨棚前的15：05曾拨打120急救电话），随后又进入防雨棚。田*听见呼喊后立刻跑到池顶的防雨棚，发现李*康在池内趴着，脑袋在污泥里埋着，郭文坚仰面躺在池内，只能看见其肚子和脑袋；郭*茂侧着身子躺在污泥里，田*呼喊三人姓名但未得到回应，随后于15时08分拨打119救援电话，15时15分拨打120急救电话。（四）事故现场情况事故发生在高阳镇东辛壁村西北处，山西普尔特药胶生产有限公司围墙外26.85米处的污水处理的缓冲池内，长轴呈西北东南方向布置，向西南6.55m处是药胶厂污水处理生化池，向东南21m处是山体（中间9.5m处，17.6m处分别设置两个管道支架基础），西北、东北方向均为空地。该污水处理池为钢筋混凝土结构，外形长24.2m,宽5.7m,池顶距离地面2m；池内深4.25m,分为东、西两部分，中间有隔断，东半部内有淤泥，西半部内有污水，事故发生在东半部有淤泥一侧。池顶设有两个一米见方的检查孔，两部分各设置一个检查孔，一根黑色橡胶管插入西侧检查孔内，池内侧结构完好。池顶与地面间搭设一个（未设置扶手的）钢斜梯，有一根紧贴地面的钢管与南面靠墙的池子连通，蝶阀处于关闭状态。池顶东半部设置一个彩钢板搭设的防雨棚，门朝西呈开启状态；棚内设置一个检查孔，孔口盖有一块网格状脚手架踏板，孔内侧架设一台照明灯具（供电线路处于断开状态），孔内放置一架可伸缩铝合金材质梯子，一根钢管从南面敷设插入孔内；棚内三台水泵未与事故池连接，事故池底有约70Cm深的污泥。现场未见到通风设施、气体检测工具和防护器具及警示标志牌。（五）人员伤亡及直接经济损失情况1.人员死亡情况根据山西省孝义市公安司法鉴定中心以（孝）公（司）鉴（尸）字202317号鉴定：郭*坚、郭*茂、李*康三人为硫化氢中毒死亡。具体身份信息为：郭*坚，男，35岁，身份证号：17,汉族，原住孝义市高阳镇东辛壁村1组号，为该村村民；郭*茂，男，33岁，身份证号：13,汉族，原住孝义市高阳镇东辛壁村号，为该村村民;李*康，男，32岁，身份证号：16,汉族，原住孝义市高阳镇东辛壁村,号，为该村村民。2.直接经济损失情况经测算，此起事故造成直接经济损失315万元。（六）其他情况事故池的东南部有一个污水处理生化池，该生化池为2021年经江苏宜兴生化水处理设备厂设计，由任大外聘当地施工队进行建设，2010年建设完成，生化池内部分为5个格子，其中一个格子为污水处理缓冲池，在调试过程中发现生化池内的污水处理缓冲池容积不够，需要再建一个污水处理缓冲池。2022年49月山西普尔特药胶生产有限公司临时负责人田*又将新增建的污水处理缓冲池工程交给同村村民郭*坚组织施工。郭文坚在无施工资质的情况下自己垫资，又雇佣本村村民郭*茂、李文康等多人，利用已关闭的原山西海华煤化工有限公司遗留雨水池，加高2米改建而成。同年811月，出*未经设计、未经批准自行指导安装了管道及附属设备，且与山西普尔特药胶生产有限公司污水处理设备及孝义市城市排水管网连接并进行调试，目前尚未交付使用。在整个建设前后，未办理任何相关的审批手续，属违法建设工程。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年3月23日下午15时15分，孝义市公安局110接警台初次接到消防救援大队工作人员报警；15时18分，孝义市公安局指挥中心下达指令，指派高阳派出所出警；15时23分,高阳派出所民警带队到达现场；15时30分，孝义市公安局指挥中心首次电话询问到达现场后情况，高阳镇派出所民警称正在了解;15时43分，高阳镇派出所民警现场电话反馈有三名男子被困，119、120、乡镇政府、村委现场组织人员正在抢救；15时45分，孝义市公安局指挥中心口头报局领导；16时25分，整理材料首次书面报告，信息快报报告吕梁市公安局指挥中心同时传真报告孝义市委办和政府办。16时25分，市委值班室接到孝义市公安局（7633501）报告，高阳镇东辛壁村发生一起3人被困事件的传真后，在会同政府办、公安局、高阳镇核实情况后于16时29分，电话报告吕梁市委总值班室；16时59分，值班快报上报吕梁市委总值班室；17时27分，值班快报续报上报吕梁市委总值班室。2023年3月23日16时52分，孝义市应急管理局接山西普尔特药胶生产有限公司和高阳镇政府办公室电话报告：孝义市高阳镇东辛壁村山西普尔特药胶生产有限公司厂内6米深的密封沉淀池有1人掉入，后2人实施救援被困，119、120医务人员和镇政府已到达现