5平安景区创建——当地居民安全满意度调查表.docx

平安景区创建一一当地居民安全满意度调查表居民满意度调查表尊敬的居民。您好。受金银滩卫生院委托，我们正在对您所在辖区的村卫生室提供的2012年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与。金银滩镇中心卫生院2012年月日被调查的基本公共卫生服务机构：接受调查的居民家庭住址：居委会（村）队接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：调查员：调查日期：以下接受调查的居民填写您的姓名：您的性别：您的年龄:您的文化程度：您的联系方式：请注意。回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“。调查问题1 .您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是满意基本满意不满意2 .正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.96.lmmol/1（2）5.010mmoll（3）不清楚3 .给孩子打预防针能够预防哪类疾病。（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚4 .35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗。（1）是（2）不是（3）不清楚5 .您一年在该单位接受健康教育的次数大概几次。（1）20次（2） 30次以上（3）不清楚6 .多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检。（1）60岁（2）65岁（3）不清楚7 .我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始。（1）2009年（2） 2010年（3）不清楚8 .预防儿童结核病的卡介苗收费吗。（1）收费（2）不收费（3）不清楚9 .儿童接种后应在现场留观多长时间。（1）30分钟（2）3小时（3）不清楚10 .蚊子可以传播哪种疾病。（1）霍乱（2）疟疾（3）不清楚IL您知道2012年的“六免一救助”政策吗。（1）知道（2）不知道您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是满意基本满意不满意