血清腱糖蛋白-C水平对急性ST段抬高性心肌梗死患者远期预后的影响.docx

血清腱糖蛋白Y水平对急性ST段抬高性心肌梗死患者远期预后的影响急性心肌梗死(acutemyocardiaIinfarction,AMI)的发病率越来越高，严重威胁人类健康。因此，对AM1.的预后评估具有重要的价值。冠心病是一个从动脉粥样硬化(atherosc1.erosis,AS)到终末期心脏病的持续过程。在这一过程中，炎症免疫反应参与从初始到终末期的全过程。而腱糖蛋白(tenascins,TN)-C作为参与炎症免疫反应的一员，在冠心病的发生、发展过程中发挥重要作用1,2,3,4,5oTN作为细胞外基质的一员，其家族包括TN-C、TN-X.TN-Y.TN-R及TN-W4个亚型，它们有相同的结构序列。其中，TN-C是发现最早、最有意义的一个成员。TN-C是具有独特六聚体结构的糖蛋白，主要由TN聚合区、表皮生长因子样重复子、I1.1.型纤连蛋白重复子和C末端的球状纤维蛋白原结构域组成。TN-C等分子在心脏发育阶段大量表达，在健康成年人几乎不表达，而在AM1.、心肌冬眠、心肌炎及扩张型心肌病等病理状态时再次大量表达6oAMI时TN-C定位表达于坏死区和未受损区之间的中间带心肌7o研究发现，TN-C在扩张型心肌病、主动脉夹层、风湿性心脏病、心房颤动等心血管疾病中具有重要作用，可能成为这些疾病诊断及预后的新型标志物8,9oTN-C可促进AS进展，本研究旨在探讨急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segmenteIevationmyocardiaIinfarction,STEMI）患者血清TN-C水平变化规律及其对远期预后的影响。对象与方法一、研究对象选择2015年6月至2016年6月大连医科大学附属第一医院心内科收治的成功行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的113例STEM1.患者作为研究对象进行前瞻性研究，其中男72例，女41例，年龄1880岁。并选择同期住院经冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）排除冠心病诊断的22例患者作为对照组，其中男14例，女8例，年龄1880岁。STEM1.诊断标准参照我国2015年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”10o入选标准：（1）年龄在1880岁；（2）症状出现后12h内入院；（3）确诊为STEMI;（4）CAG示梗死相关动脉完全或次全闭塞，成功完成PC1.（前向血流达到TIM1.3级，残余狭窄W10%）;（5）自愿接受研究方案要求的所有化验及检查；（6）签署书面知情同意书。排除标准：（1）合并骨关节炎、风湿性心脏瓣膜病、风湿性关节炎、冠状动脉炎、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、炎症性肠病、主动脉夹层者；（2）合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、脑梗死、近期（2周内）服用糖皮质激素类药物者、使用免疫抑制剂者；（3）近1个月内有急慢性感染、手术及外伤者；（4）继发性高血压、严重肝功能不全（转氨酶升高超过正常值上限3倍以上）、严重肾功能不全者估算的肾小球滤过率（estimatedg1.omeruIarfiItrationrate,eGFR）<30m1.min-11.73m-2;（5）左主干闭塞，合并心源性休克或死亡者；（6）有甲状腺功能异常及对碘剂过敏者；（7）拒绝采血者；（8）依从性差，不能完成随访或中途随意退出者；（9）拒绝签署知情同意书者。研究方案通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准1.CKY201674（X）,所有患者均签署书面知情同意书。二、方法1 .资料收集及标本留取：收集所有患者的基线临床资料，包括性别、年龄、高血压病病史、糖尿病病史、吸烟史、冠心病病史、血常规、糖化血红蛋白（g1.ycosy1.atedhemog1.obinA1c,HbA1c）、eGFR>超敏C反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）、心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI,cTn1.）、CAG结果、再灌注时间、Ki1.1.iP分级、左心室射血分数（IeftventricuIarejectionfraction,1.VEF）>B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP)、TN-C.出院后服药情况等。其中前43例患者在胸痛症状发作后第15天抽取静脉血，测定血清TN-C水平，确定TN-C水平随时间变化的规律。其余患者在胸痛症状发作后第3天抽取静脉血，测定血清TN-C水平。对照组患者在入院当天抽取静脉血测定血清TN-C水平。外周静脉血抽取后立即在低速离心机以2OOOXg离心20min后，取上清液储存于-80°C冰箱备用。2 .血清TN-C水平测定:(I)TN-CE1.1.SA试剂盒，4F1.OTTand19C4MS,日本IB1.公司；(2)TN-CE1.ISA试剂盒组成：酶标板96孔，标本稀释液30m1.,TN-C标准品0.5m1.X2,30X第一抗体工作液0.4m1.,酶标抗体工作液12m1.,40×浓缩洗剂液50m1.,底物工作液15m1.,终止液12m1.;(3)按照试剂盒说明书进行血清样本测定。3 .其他生化指标测定：总胆固醇(totaIchoIesteroI,TC)、甘油三酯(trig1.yceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensityIipoproteinchoIesteroI,HD1.-C)、低密度脂蛋白胆固醇(1.owdensityIipoproteincho1.estero1.,1.D1.-C)、hs-CRP、CTnI、HbA1C.BNP等主要生化指标在入院后第2天由医院检验科测定。其中TC、TG、HD1.-C,1.D1.-C采用日立7600仪器、酶定量法测定；hs-CRP采用西门子BNI1.仪器、免疫比浊法测定；cTn1.BNP采用西门子ADVIACenta1.1.rCP仪器、化学发光免疫分析法测定；HbAIC采用普莱莫斯糖化分析仪PremierHb9210、亲和层析法测定。4 .CAG结果评价靶血管：所有研究对象经梯动脉或股动脉穿刺行左右冠状动脉常规体位造影。造影结果至少由2名有资质的介入医师判读。5 .经胸超声心动图评价心脏功能：采用美国GEVivid7超声心动图仪，S4探头，探头频率2.54.0MHz。嘱受检者左侧卧位，平静呼吸，连接心电图。采集3个心动周期的图像，测量值取3个心动周期的平均值。采用常规经胸超声心动图检查，用双平面Simpson法测量左心室舒张末期容积(1.eftventricuIarend-diastoIicvoIume,1.VEDV)及收缩末期容积(Ieftventricu1.arend-systoIicvo1.ume,1.VESV),并根据公式(1.VEDV-1.VESV)/1.VEDV计算1.VEF。6 .分组方法及观察指标：(I)STEM1.组与对照组比较，分析STEM1.患者血清TN-C水平变化规律。(2)根据血清TN-C水平分为2组，其中TN-C2120g1.组22例，TN-C<120g/1.组91例。观察2组患者在随访期间主要不良心血管事件(majoradversecardiovascuIarevents,MACE)发生情况。(3)根据MACE发生情况分为MACE组与非MACE组，分析MACE发生的预测因素。7 .随访：所有STEM1.患者进行门诊或电话随访，随访时间为5年。研究终点为MACE发生情况，包括心源性死亡、心力衰竭、再发心肌梗死或再次血运重建以及卒中。心源性死亡定义为因心力衰竭死亡或心脏性猝死。心力衰竭为出现胸闷、气短等症状，同时伴有BNP>300g1.及1.VEFW45%。再发心肌梗死：再发心肌缺血的症状，伴有心肌标志物升高，伴或不伴心电图的动态演变。三、统计学分析使用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料采用X±S表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例()表示，组间比较采用2检验。应用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线分析血清TN-C水平预测STEM1.患者发生MACE的价值。采用KapIan-Meier生存曲线分析不同TN-C水平患者的MACE发生率。将性别、年龄、高血压病病史、糖尿病病史、吸烟史、心肌梗死病史、白细胞计数、HbAIC、eGFR、BNP、hs-CRP.CTnI、血脂异常比例、靶血管分别为左回旋支/右冠状动脉/左前降支的比例、再灌注时间、KiIIiP分级22所占比例、血清TN-C水平、1.VEF,口服药物等因素纳入研究，采用COX比例风险回归模型分析5年MACE发生的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、STEMI患者血清TN-C水平变化趋势43例STEM1.患者胸痛发作后第1天血清TN-C水平为(46.5±24.8)g1.,高于对照组的(29.23±6.06)g/1.(P0.05)o43例STEMI患者胸痛症状发作后第15天的TN-C水平依次为(46.5±24.8)、(66.9±34.4)、(97.5±41.2)、(86.9±38.1)、(70.9±34.9)g1.o血清TN-C在发病后1d内开始升高，第3天达到峰值，随后逐渐下降。后续研究中以第3天测得的TN-C峰值水平为准。二、TN-C水平对STEM1.患者远期预后的影响113例STEM1.患者全部完成5年随访,37例发生MACE,包括心源性死亡4例(3.5%)、心力衰竭14例(12.4%)、再发心肌梗死或再次血运重建14例(12.4%)、卒中5例(4.4%)o1 .MACE组与非MACE组患者临床因素比较：STEMI患者MACE组与非MACE组比较，性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟、心肌梗死史、白细胞计数、HBA1.c、血脂异常、靶血管为左回旋支、口服药物等比较，差异均无统计学意义(P均0.05);MACE组的eGFR、靶血管为右冠状动脉、1.VEF低于非MACE组(P均0.05);而BNP.hs-CRP、CTnI、TN-C.靶血管为1.AD、再灌注时间、KiIIiP分级22的比例高于非MACE组(P均0.05)(表1)。表1MACE组与非MACE组患者临床滨料比较侦目MACEffi(/>=37)ItMACEff1.(/1=76)/(SAS年龄（步.£士3）62±1463±120330.742男性例（%）120(64.5)52(63.4)0.040.910¾!E1.Jr(W(%)21(67.7)53(64.6)0.100.763SSfB«(%)10(32.3)22(26.8)0330.572酿跚甯«（%）20(64.5)42(51.2)1.610.213吸烟史例（%）14(45.2)27(32.9)1.460.231瘫Wyj班洌（%）3(9-7)9(11.0)0.040.840WBC(x1.¼.x±«)8.62.88.1±2.40.430.673HbAic(%,1主S)7.0±2265±1.91.170.251e<3FR(m1.mi'11.73m",1士&)84.211J90.7±9.53.02<0,001hs-CRP(j1.zs)375±21.17.2±12.210.78<0,001CTnI(g1.,三土s)217±8778±2310.26<0,001再灌兰时间（h.ii）7.0±2.15.7i2Os1.<0,0