2023年度前列腺癌诊疗研究进展.docx

2023年度前列腺癌诊疗研究进展【摘要】前列腺癌(prostatecancer,PC)是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在全球男性所有恶性肿瘤中发病率居第2位。虽然中国PC的发病率低于欧美国家，但随着人口老龄化、饮食习惯的改变和诊断技术的提高，PC的发病率和病死率呈逐年上升趋势。目前诊断方面,PC靶向穿刺、人工智能肿瘤评估及疗效预测是重要方向；治疗方面，Hood技术、机器人辅助下单孔根治性PC切除术及放射引导手术改善了患者预后；内分泌治疗在不同分层的患者中显示出良好临床获益；免疫治疗为PC治疗提供了新思路；磁共振等放射治疗新技术在PC的治疗方面得到越来越多的运用。但仍亟待探索新的诊断和治疗方式。本文将回顾2023年度PC的诊断和治疗方面进展，旨在为PC的临床治疗决策提供更多选择。【关键词】前列腺癌；手术治疗；内分泌治疗；靶向治疗；免疫治疗；放射治疗前列腺癌(prostatecancerzPC)是全球男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在美国男性癌症患者中居首位，我国近年来PC发病率及死亡率均呈明显上升趋势,发病率位居男性癌症第6位,死亡率位居男性癌症第8位。诊断方面，随着相关前列腺靶向穿刺专家共识的发布，进一步推动了靶向穿刺在诊断PC方面的应用，且利用人工智能进行肿瘤的评估及疗效的预测也成为未来研究的重要方向之一。治疗方面，Hood技术、机器人辅助下单孔根治性前列腺切除术及放射引导手术大幅改善了患者的预后、提高了患者的生活质量。内分泌治疗中的三联强化治疗方案，以及与多聚腺苜二磷酸核糖聚合酶抑制剂或放射性核素的联合治疗在不同分层的患者中显示出良好的临床获益。新型雄激素受体抑制剂的研发及177Lu-PSMA-617的临床研究促进了PC靶向治疗的发展。免疫治疗中程序性细胞死亡蛋白1联合先天免疫激活剂BXCL701,以及前列腺干细胞抗原靶向4-1BB共刺激的嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫疗法两项临床研究的初期成功，为PC的免疫治疗提供了新的思路。国家癌症中心团队开展的磁共振加速器基础上的自适应大分割放射治疗新技术在PC的治疗方面得到越来越多的运用，立体定向放射治疗则成为局限性PC手术之外的优先选项。基于此，本文主要从诊断、手术治疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、放射治疗(简称放疗基础研究7个方面对2023年度PC诊断及局限期PC、激素敏感性PC(hormone-sensitiveprostatecancer,HSPC)x去势抵抗性PC(castration-resistantprostatecancer,CRPC)治疗进展进行回顾与总结。1、PC诊断1.1 PC的临床诊断PC发生、发展初期并无特殊临床症状或与良性前列腺增生症状相似，大部分PC患者由前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)筛查被发现，少部分由直肠指诊(digitalrectalexamination,DRE)或前列腺增生电切手术被发现。目前，PC确诊的金标准是前列腺穿刺活检病理。1.2 直肠指诊PC通常起源于前列腺外周带，18%21%的PC因单纯DRE检查异常而被发现。前列腺指诊阳性率较低,应配合PSA检查。1.3 PC肿瘤标志物13.1 PSA导致PSA升高的因素较多,包括前列腺增生、前列腺炎、PC、射精、导尿、膀胱镜操作、DRE和前列腺穿刺等。总PSA正常值为04ngml,当PSA介于4-10ngml时中国男性PC发生可能性约为25%;当PSA>10ngml时需要进一步行前列腺穿刺明确诊断。使用PSA对年龄在5569岁之间的男性进行基于人群的筛查已经得到了认可。13.2 2游离PSA(freePSA,fPSA)PSA<10ngml的患者中，较低的fPSA与总PSA的比率(%fPSA)与PC的风险增加有关。目前尚未建立统一的fPSA阈值，不同的研究使用14%28%的阈值可以避免20%65%的首次活检。相比PC抗原在第2、3次重复活检中，3%fPSA是更好地预测阳性活检的指标，但在第1次重复活检中则不同。1.4 经直肠前列腺超声(transrectalultras-ound,TRUS)TRUS对PC诊断特异度较低，PC典型的TRUS表现为位于外周带的低回声结节，经直肠超声造影技术可较好地显示前列腺组织中的微血管系统，提高PC诊断的敏感度及特异度。1.5 磁成像(magneticresonanceimaging,MRI)MRI可提供T分期，并可提供有关保留神经和广泛切除潜在的前列腺外延伸区的外科技术。前列腺多参数MRI(multiparametricMRIzmpMRI)已成为临床怀疑PC但未接受过活检患者初步评估的必选项目。前列腺影像报告和数据系统2.1版是前列腺MRl采集和报告的联合倡议和框架，旨在标准化跨中心的技术和解释。通过将先进的mpMRI方法整合到PC的诊断过程中，可以解决目前使用基于血清PSA水平的筛查所面临的挑战,例如：假阳性率增加、无法通过随机活检检测出具有临床意义的PC、PC的多灶性和分子异质性等。诊断PC的标准方法是TRUS引导的系统前列腺活检，但其存在抽样误差，常无法检测出具有临床意义的PCompMRI不仅提高了对有临床意义PC(clinicallysignificantprostatecancer,csPC)的检测，而且由于其高度的阴性预测价值，还有助于减少不必要的活检。此外，非笛卡尔图像采集和压缩传感技术使MRI采集速度更快，可用于动态对比增强MRKdynamiccontrast-enhancedMRIlDCE-MRI)等定量MRl方法。随着活检前mpMRI在PC评估中的作用日益受到重视,人们对能够提高PC分级、检测CSPC以及活检指导的创新MRI方法的需求越来越大。为了满足这些需求除了常规的Tl加权、T2加权、DCE-MRI、弥散磁共振成像和磁共振波谱外，还发展了几种新的MRl方法，如限制谱成像、血管成像、细胞外和肿瘤细胞计数的受限扩散方法、混合多维MRL管腔水成像和MRl指纹图谱，以更好地描述疾病的特征。1.6 核素骨显像骨骼是PC最常见的远处转移部位,全身核素骨扫描是临床评价骨转移最常用的方法，可比常规X线平片提早36个月发现骨转移灶，骨扫描的阳性率受患者PSA水平JI缶床分期及肿瘤国际泌尿外科病理学会分组等因素的影响。对于骨扫描无法诊断的可疑骨病灶，应结合临床因素及其他影像学检查。1.7 正电子发射断层成像/计算机断层成像(positronemissiontomogt-aphy/compytedtomography,PET/CT)前列腺特异性膜抗原(prostate-specificmembraneantigen,PSMA)是一种膜糖蛋白，在PC细胞上的表达是正常前列腺的1001000倍。PSMAPET/CT较mpMRI具有更高的敏感度和更好的阳性预测值和阴性预测值。对于中高危原发PC的检测，其也同样具有特异度。在患者患有盆腔淋巴结或远处转移性时,PSMAPET/CT的准确度为92%,比传统成像的65%高27%o研究发现,与PSMAPET/CT相比，常规成像的敏感度(38%:85%)和特异度较低(91%：98%)o1.8 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检是诊断PC的金标准。前列腺穿刺适应证：直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值;TRUS或MRl发现可疑病灶，任何PSA值PSA>10ngml任何fPSA和PSA密度PSAdensity,PSAD)值；PSA41Ongml,异常f/tPSA值和(或)PSAD值。超声引导下前列腺穿刺活检是标准的穿刺方式，主要为超声引导下经直肠穿刺活检、超声引导下经会阴穿刺活检。二者对PC检出率相当，后者对CSPC检出率更高；前者对于前列腺前、尖部肿瘤检出率低，感染并发症发生率高；而后者提高了前列腺前、尖部肿瘤检出率，并发症发生率低。因此，在临床诊疗中更建议常规应用超声引导下经会阴穿刺活检检查。mpMRI直接引导下前列腺靶向穿刺活检，是直接在mpMRI成像指导下获取组织样本，能够实时准确定位并检出微小病灶；可经直肠直接引导和经会阴直接引导进行穿刺，具有漏诊率低的优势(6%10%前列腺靶向穿刺活检(targetedbiopsyzTB)比传统的系统活检(systematicbiopsy,SB)具有更高的csPC的诊断率。围绕目前有争议的前列腺TB适应证和治疗策略,国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院邀请了国内知名的PC领域泌尿外科专家和影像科专家，召开了潘家园共识大会二专家们聚焦讨论了10个重点领域问题：影像学选择、TB适应证、经会阴和经直肠穿刺活检、TB途径、TB与SB对比、TB技术、每个病灶TB穿刺针数、SB穿刺针数、自由臂TB和未来的TB对前列腺疾病诊断。来自中国的25名泌尿外科医生和2名放射科医生组成的专家小组，根据临床实践的经验和最新的研究结果对14个预先确定的问题进行了匿名投票。共识的意见有助于临床医生在指导原则有限的情况下确定活检时机和策略。共识大会还对前列腺疾病诊断技术的未来发展进行了讨论，包括TB和SB联合疗法、TB技术、活检穿刺针数、自由臂TB和PSMAPET/CT。该专家共识是国际首篇前列腺TB领域专家共识，已发表于UroPrecision杂志2023年创刊号上。2、PC手术治疗传统的前列腺切除术是最常见的手术方式，旨在完全切除患者的前列腺。过去，开放式手术是主要的手术方法，需要进行较大的腹部切口。然而,随着腹腔镜和机器人辅助手术技术的引入，腹腔镜前列腺切除术和机器人辅助前列腺切除术逐渐成为更受欢迎的选择。随着腹腔镜下Pe根治术诞生，临床医师愈发倾向于通过该术式对PC患者进行治疗，相比传统开放性耻骨后根治性前列腺切除术，该术式不仅可以有效减轻对患者的机体创伤，还能够提高手术效率，并大幅度减少患者的术中出血量，使患者在术后能够更好地恢复。机器人辅助腹腔镜下PC根治术是欧美发达国家针对PC的一种新型的治疗方法其治疗效果相比腹腔镜下PC根治术更为精确，尤其是能够减少对患者的机体损伤。有研究资料显示，在对患者行机器人辅助腹腔镜下PC根治术时，可以利用三维显像技术使医师能够对患者的尿道括约肌及前列腺尖端进行更为精准的分离，这样就能够很好地防止对其尿道括约肌造成损伤，并减少患者的出血量。肿瘤控制、尿控、性功能恢复是前PC根治术后质量控制的3个标准。为此，外科医生尝试很多新的技术来促进术后功能恢复，其中就包括Vattikuti研究所前列腺切除术(VattikutiInstituteprostatectomy,VIP)z该术式最早由美国的Menon提出。与标准保留性神经的筋膜间技术相比,VIP术式不仅能够保留前列腺侧后方的神经血管束，还能保留前列腺侧方的前列腺筋膜，更大程度的保留了前列腺周围的筋膜组织，有利于术后功能的恢复。随着技术发展，另一种技术也引起了泌尿科医生的关注一一Hood技术。Hood技术仅需有限游离膀胱前壁表面的脂肪层面建立手术操作空间,而不像VIP需完全暴露耻骨后Retzius间隙，从而可最大程度保留耻骨后尿道周围各悬吊支撑结构完整，属于通过前入路途径的改良RetziusSparing技术,因保留尿道周围结构头罩状包绕支撑尿道，故命名为Hood技术。近些年来，随着科学技术的进步，PC手术治疗还有更多发展的可能性，以期改善患者的预后和生活质量。2008年，单孔腹腔镜PC根治术首次开展。2009年后，机器人辅助下PC根治术逐步开展，取得了更好的结果。随着越来越多的机器人手术病例的报道，机器人辅助下单孔前列腺手术正受到越来越多的关注。最新的一项研究表明，单孔腹腔镜前列腺根治性切除术具备良好的安全性；与传统多孔腹腔镜相比，接受该手术的患者术后疼痛更轻微，切口美学效果更好，患者恢复更快；而两组患者的功能学及肿瘤学治疗效果相当。靶向PSMA的放射引导手术(radio-guided