呼吸泵衰竭监测与治疗的难点.docx

呼吸泵衰竭监测与治疗的难点2018年，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出呼吸泵衰竭的监测与治疗中国专家共识。呼吸泵衰竭之所以在神经重症领域备受关注，是因为无论是调整呼吸节律的大脑半球、中脑、桥脑病变，还是启动呼吸运动的延脑病变，无论是传导和支配呼吸运动的脊髓、周围神经、神经肌肉接头病变，还是完成呼吸运动的呼吸终板（呼吸肌）病变，均可导致呼吸泵衰竭，并危及生命。但遗憾的是，并不是所有神经科医师、急诊医师、重症医学科医师均能敏锐地感知并清晰地辨别呼吸泵衰竭，并给予足够的监测与治疗。一、呼吸泵衰竭监测的特殊性与重要性呼吸泵衰竭的病理生理变化不同于肺衰竭。针对呼吸动力减弱的监测重点是通气量不足导致的POz下降和PCOz升高，两个指标的变化有时几乎是同步的，这是特点之一；一旦通气不足失代偿，呼吸运动可骤然停止，再无力重新启动，这是特点二；此时，如果助力呼吸运动的措施缺如，数分钟内循环系统就会受到影响，甚至心跳停止，这是特点三；因此，对呼吸泵衰竭的监测更在乎”先知先觉”，以备“果敢应变”。如果不是NCU神经重症专职医师，如果未经系统的危重症专业培训，如果缺乏相关临床经验积累，则很难体会呼吸泵衰竭监测的这些特殊性和重要性，并在呼吸泵衰竭危及生命之前做出准确的判断和明智的选择。因此，有必要强化认识呼吸泵衰竭监测的特殊性和重要性，并落实在监测的规范化和系统化建设上。二、呼吸泵衰竭治疗的单一性和必要性解决呼吸动力不足的最好办法是机械通气治疗，除此之外，诸如静脉输注中枢性呼吸兴奋剂等其他治疗，均无法与机械通气媲美并发挥足够的作用。自从机械通气用于呼吸泵衰竭后，很多疾病的病死率大幅度下降，例如重症肌无力的病死率由19世纪60年代的42%降至目前的不足5%,吉兰-巴雷综合征的病死率也降至不足3%。在中国，虽然ICU和NCU已经大有普及，由此提高了呼吸泵衰竭患者的生存率，但值得警示的是，机械通气治疗不是最根本的治疗，其不能全程替代原发疾病治疗，更不能忽视或耽搁原发疾病的早期治疗。作者认为：机械通气治疗最大的优势是：在呼吸动力失代偿期间替代生理性呼吸泵作用，予神经疾病以充分的治疗时间和达到治疗目标的时间。无论在急诊，还是在非神经专科ICU,神经科医师的参与都是十分必要的，他们将针对原发疾病发挥最好诊断与治疗作用。三、呼吸泵衰竭后果的独特性和严重性呼吸泵衰竭患者机械通气治疗的难点不在于启动时机，而是机械通气的持续时间和撤离难度。以往国外研究报告提示，吉兰-巴雷综合征患者机械通气的时间中位数为20d40d,重症肌无力危象患者机械通气平均时间为25d(>14d)。最新国内一项神经危重症患者呼吸衰竭的研究报告，不仅显示机械通气时间长(中位数10.814.2d,范围5.026.9d)、撤机时间长(中位数25d,范围1.09.5d),而且撤机失败率高(27.8%)o机械通气时间延长与撤机失败的总发生率达到47%74%,明显高于肺衰竭。这一独特的临床现象可能带来严重的后果，即呼吸机相关肺炎率增加(28%68.6%)、再插管率增加(20%30%)、病死率增加(45%91%),住院费用也随之增加。作者认为：神经重症医师需要掌握呼吸泵衰竭原发疾病的发生发展规律，以及与其相关的机械通气的独特规律，由此不断优化对策和方案，达到降低病死率、减少并发症和促进神经功能恢复之目的。2018年，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出呼吸泵衰羯监测与治疗中国专家共识，其将对神经重症和急危重症的呼吸泵衰竭救治产生影响，我们希冀神经重症医师、急诊科医师和重症医学科医师了解、关注、熟悉共识所涉及的内容，并由此规范医疗行为，开展临床研究，发扬自主创新精神，为该领域学术进步和下一版共识更新做出贡献。