NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）胸腺瘤和胸腺癌2020V1正式版.docx

NationalComprehensiveNCCNCancerNetwork®NCCN肿瘤临床实践指南(NCCNGuidelines®)胸腺瘤和胸腺癌版本1.20202019年11月27日NCCN.org继续纵隔肿块初始评价胸部CT增强 血清BHCG、AFP（如适用） CBC,血小板»PET/CT扫描（全身或颅底至大腿中部），根据临床指征 根据临床指征进行肺功能检查 临床胸部增强MRI印度胸腺肿瘤可能性bA见初始管理（THYM2）参见疾病特异性胸腺肿瘤不太可能A考虑组织活检（各研咒中心的NCCN癌症治疗指南）ComprehensiveNCCNGuidelinesVersion1.2020ThymomasandThymicCarcinomasNCCNGLlideIineSIndeXTableOfContentSDiSCUSSiona当评估纵隔肿块时，与胸部CT相比，胸部MRl可更好地区分胸腺恶性肿痛与胸腺囊肿，可能避免不必要的胸腺切除术。b胸腺床前纵隔肿块边界清楚，肿瘤标记物阴性，无其他腺病，与甲状腺无连续性。胸腺肿瘤可能性b所有患者均应由具有胸腺瘤和胸腺癌管理经验的多学科A团队进行管理初始管理手术可切除的局部晚期,不可切除C手术切除（总计）胸腺切除和肿瘤完全切除）组织芯诊断穿刺活检或开放性活检（避免经胸膜途径）参见术后管理（THYM-3）见治疗（THYA厂NCCNb胸腺床前纵隔肿块边界清楚，肿痛标记物阴性，无其他腺病，与甲状腺无连续性。c应由胸外科医生确定可切除性，主要关注胸部肿瘤。d见手术切除原则(THYM-A).术后管理术后治疗病理学评价胸腺瘤或胸腺癌，包膜胸腺瘤，无包膜侵犯或胸腺癌，I期存在侵袭H-IV期胸瘤Jr胸腺瘤<胸腺癌A考虑术后放疗f1术后放疗r术后土化疗确定性放疗f+化疗g,h每例使用造影剂监测胸部CTi复发A612个月，持续2年，然后每年一次胸腺癌5年，胸腺瘤10年每6月使用造影剂进行胸部CTi复发监测。为2年，然后每年j为5年针对胸腺癌，10年针对胸腺瘤A疾病复发，见THYM4A疾病复发，m见THYM-4d见手术切除原则(THYM-A)oeRO=无肿痛残留，Rl=显微镜下肿瘤残留，R2=肉眼下肿瘤残留。f见放射治疗原则(THYM-B)。1MRIisanappropriatealternativetoCTincertainclinicalsituations.JThedurationforsurveillancehasnotbeenestablished.g见胸腺瘤和胸腺癌的全身治疔原则(THYM-C)。h对治疗方法的意见多种多样:RuffiniE,GuerreraF.BnJnelliA等人来自欧洲胸外科医师学会前瞻性胸腺数据库2017的报告：全球协作努力治疗胸腺肿瘤的强大资源。EurjCardiothoracSurg2019;55:601-609.lMRIisanappropriatealternativetoCTincertainclinicalsituations.iThedurationforsurveillancehasnotbeenestablished.NCCNNationalComprehensiveNCCNGuidelinesVersion1.2020GancerNetwork*ThymOmaSandThymicCarcinomasNCCNGIJidelineSIndeXTabIeOfContentSDiSCIJSSiOn局部推进，推进,或复发性疾病治疗胸腺痛和胸腺癌的治疗胸腺瘤或胸朦癌：所有患者均应由具有以下方面经验的多学科团队进行管理：孤立性转移或同侧胸膜转移局部晚期每例使用造影剂同步放化疗f,g原发肿瘤和可切除孤立转移灶c,dA的手术切除考虑术后RTf胸部CTi世疗g考虑化疗g或RTf不除C对比A根据临床指征进行PET/CT（全身或颅底至大腿中部）监测胸部CTi复发A6个月持续2年，然后每年持续胸腺：5年癌和10年（胸腺瘤胸外转移证据A化疔gC应由胸外科医生确定可切除性，主要关注胸部肿瘤Cd见手术切除原则（THYM-A）.f见放射治疗原则（THYM-B）,g见胸腺瘤和胸腺媪的全身治疗原则（THYM-C）.jkMRlisanappropriatealternativetoCTincertainclinicalsituations.Thedurationforsurveillancehasnotbeenestablished.手术切除原则 应由具有胸腺瘤和胸腺癌治疗经验的胸外科医生对仔细评估的患者进行手术切除。局部晚期（不可切除）和可切除的冲期病例应由多学科团队进行讨论和评价。 如果根据临床和放射学特征强烈怀疑可切除的胸腺瘤，应避免手术活检。 可能的胸腺瘤活检应避免经胸膜途径。 手术前，应评估患者的重症肌无力体征和症状，并在接受手术切除前进行医学控制。 手术目的是完全切除病变和全胸腺切除术，完全切除连续和非连续疾病。 完全切除可能需要切除邻近结构，包括心包、膈神经、胸膜、肺，甚至主要血管结构。由于严重的呼吸系统疾病，应避免切除双侧膈神经。 在切除时应将手术夹放置在边缘紧密、残留病变或肿瘤与未切除的正常结构粘连的区域，以帮助在有指征时指导准确的放射治疗。 胸腺切除时，应检查胸膜表面有无胸膜转移。如可行，以切除胸膜转移灶达到完全大体切除为宜。 由于缺乏长期数据，微创手术不被常规推荐。但是，如果所有肿瘤目标都能像标准手术一样达到，并且如果由具有这些技术经验的外科医师在专业中心进行，微创手术可以考虑用于临床I-H期。161PennathurAsQureshikSChUbertMJ等人早期胸腺瘤手术技术的比较：微创胸腺切除术的可行性和与开放切除术的比较。JThOraCCardiOVaSCSUrg2011;141:694-701.OYeBJantaiJClGeXX,etal.早期胸腺瘤的手术技术：视频辅助胸腔镜胸腺切除术与经胸骨胸腺切除术的比较。JThoracCardiovascSurg2014;147:1599-1603.3SakamakiY1OdaT1KanazawaG等人视频辅助胸腔镜胸腺切除术治疗早期胸腺瘤后的中期肿瘤学结局。胸腔心血管外科杂志2014：148:1230-12374ManoIykWhistanceRN.SreekUmarR等人经胸骨和视频辅助胸腔镜手术治疗胸腺瘤的早期和中期结局。欧洲心胸外科杂志2014；45:e187-193.5LiuTJxLinMWsHSiehMS等人视频辅助胸腔镜外科胸腺切除术治疗早期胸腺痛：与传统经胸骨入路的比较。AnnSurgOncol2014:322-328.6FriedantAJ1HandorfEA1SuS,ScottWJ微创与开放式胸腺切除术治疗胸腺恶性肿瘤的比较：系统综述和荟萃分析。JThoracOncol2016;11:30-38.辐射治疗原理1,2一般原则 具有胸腺瘤和胸腺癌治疗经验的放射肿瘤学家应提出关于RT的建议。 对于不能切除的患者（如果诱导化疗时疾病进展）、未完全切除的侵袭性胸腺瘤或胸腺癌应给予确定性放疗，对于局部晚期患者应作为化疗和手术后的辅助治疗。 放射肿瘤学家需要与外科医生沟通，以审查手术结果，并帮助确定风险靶区。他们还需要与病理学家就组织学、疾病程度（如囊外延伸）和手术切缘的详细病理学进行沟通。 术前成像的审查和术前成像与计划系统的配准有助于定义治疗体积。 RT的首字母缩略词和缩略语与NCCN非小细胞肺癌指南的放射治疔原则中列出的相同。辐射剂量 放疗的剂量和分割方案取决于放疗的指征和术后病例手术切除的完整性。 不能切除者应给予6070Gy剂量。 辅助治疗，放疔剂量包括清晰/闭合切缘4550Gy,显微镜下切缘阳性54Gy。有大体残留病灶（与不可切除病灶患者相似）的患者应给予总剂量60-70Gy,3,4应用常规分割（每日分次1.82.0Gy）时。 根据姑息治疗背景中的治疗目标，考虑到即使是转移性胸腺瘤的自然史相对较长，典型的姑息剂量（例如，单次8Gy,分5次20Gy,分10次30Gy）直至确定剂量以获得更持久的局部控制和对有限体积转移灶采用高度适形技术可能是适当的。参见辐射体积和辐照技术（THYMB2/3）THYM-B参考文献（3/3）辐射治疗原理辐射体积 大体肿瘤体积应包括任何肉眼可见的肿瘤。应包括指示大体残留肿瘤的手术夹，用于术后辅助RT。 术后RT的临床靶区（CTV）应包括整个胸腺（对于部分切除病例）、手术夹和任何潜在的残留病变部位。应由胸外科医生审查CTV。 不建议进行广泛的选择性淋巴结照射（ENI）（整个纵隔和双侧锁骨上淋巴结区域），因为胸腺瘤通常不会转移至局部淋巴结。5 计划靶区（PTV）应考虑靶区运动和日常摆位误差。PTV边界应基于个体患者的运动、使用的模拟技术（有和无包涵体运动）和每个诊所日常设置的再现性。辐照技术 强烈建议进行基于CT的计划。应在治疗位置进行CT扫描，手臂抬高到头部上方（治疗位置）。尽可能鼓励模拟目标运动。当4DCT、门控CT或主动呼吸控制等更复杂的技术不可用时，CT扫描可在自然吸气、呼气结束时和自由呼吸下进行。应使用NCCN非小细胞肺癌指南中的放射治疗原则管理靶区运动。静脉内造影剂对不可切除的患者有益。 应根据PTV的形状选择辐射束布置，旨在将规定的高剂量限制在靶区并尽量减少相邻关键结构的剂量。可考虑前后和后前端口重量更靠前，或楔形对技术。这些技术虽然在传统的2D时代常用，但会对正常组织产生过多的剂量。需要仔细审查每个计划的肺、心脏和脊髓的剂量-体积直方图。 应通过3D适形技术给予RT,以减少周围正常组织损伤（例如，心脏、肺、食管、脊髓）。调强放疗（IMRT）可能进一步改善剂量分布，降低正常组织的剂量。如果应用IMRT,应严格遵守ASTRO/ACRIMRT指南。6,7 除了遵循使用NCCN非小细胞肺癌指南中放射治疗原则的正常组织限制建议外，还建议采用更保守的限制，以尽可能减少所有正常结构的剂量体积。由于这些患者更年轻，且大多为长期存活者，心脏的平均总剂量应尽可能低，以潜在最大限度地延长生存期。 质子束治疗（PBT）已被证明与IMRT相比可改善剂量测定，允许更好地保留正常器官（肺、心脏和食管）。8此外，PBT在局部控制和毒性方面均获得了有利的结果。9基于这些数据，在某些情况下可以考虑PBT。见一般原则和辐射剂量（THYMB1/3）THYM-B参考文献（3/3）胸腺首选（其他推荐用于胸腺癌）CAP1顺钳50 mgm2 IV,第!天阿霉素50 mgm2 IV,第1天环磷酰胺500 mgm2 IV,第1天给药，每3周一次一线联合化疗方案的全身治疗原则甲状腺癌首选（其他