2023新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术与感染防护中国专家共识（完整版）.docx

2023新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术与感染防护中国专家共识（完整版）新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤患者救治受到了一定影响和冲击。2020年2月12日，新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识在线发布，为新型冠状病毒感染疫情暴发早期严重创伤的紧急救治和医护人员防护提供了有力指导。根据疫情发展，国务院联防联控机制综合组将疾病名称由新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染，决定自2023年1月8日起将新型冠状病毒感染纳入乙类传染病管理。因此，2020版专家共识不再适用于疫情防控新阶段的严重创伤紧急救治。为确保新阶段严重创伤救治的时效性和安全性,由中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会、中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会和中华创伤杂志编辑委员会共同牵头，制订新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护中国专家共识（2023版）。本共识以国务院联防联控机制方案为政策依据,基于循证医学证据并结合DeIPhi法专家咨询投票，从相关定义、感染防护、紧急手术和术后管理4个方面提出16条推荐意见，为疫情防控新阶段严重创伤救治提供参考。针对2019年底以来的新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）导致的新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情，中国医师协会创伤外科医师分会依据国家卫生健康委员会和中医药管理局发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版），并基于华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗队、陆军军医大学援武汉医疗队等第一批收治C0VID-19患者的医护人员救治经验和严重创伤救治的国内外文献及循证医学证据等，于2020年2月12日在线发表了新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识【2】，为COVID-19疫情暴发早期严重创伤的紧急救治和医护人员防护提供了有力的指导。COVlD-19全球大流行已持续3年，截至2022年12月31日，全球累计报告确诊病例6.5亿例,累计死亡667万例。由于病毒不断变异，不同国家和地区的流行趋势存在差异,特别是奥密克戎变异株流行以来，呈现传染性显著增强而肺部致病力明显减弱等特点。随着我国疫苗普遍接种和一般预防措施广泛应用,新冠病毒感染后的临床特点也发生了较大变化【4-叫我国自2023年1月8日起将COVlD-19纳入乙类传染病管理，将新型冠状病毒肺炎"更名为新型冠状病毒感染。因此，新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识不再适用于疫情防控新阶段的严重创伤紧急救治。根据COVlD-19全球大流行3年来的循证医学证据，CoVlD-19患者手术病死率显著增加。一项纳入266.7万例手术患者的回顾性研究结果显示，2020年1月1日至2021年2月28日，CoVID-19成年患者院内手术病死率高达21.4%,而同期未感染者仅为0.8%【6】。CoVID-19流行期间，虽然交通事故等导致的创伤总体数量显著减少，但骸部骨折数量、创伤严重程度和病死率却有增加【7网。为规范CoVID-19疫情防控新阶段严重创伤救治确保严重创伤救治的时效性和安全性，特更新制订新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术与感染防护中国专家共识（2023版）（以下称本共识）,为疫情防控新阶段严重创伤救治提供参考。01、共识制订方法本共识由中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会、中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会和中华创伤杂志编辑委员会共同牵头，组建专家组，依据国务院联防联控机制综合组发布的关于对新型冠状病毒感染实施乙类乙管的总体方案、新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）（以下简称第十版诊疗方案）【划和新型冠状病毒感染防控方案（第十版）（以下称第十版防控方案"）【11】等规定，基于疫情防控新阶段我国的救治与防护经验，结合3年来国际疫情大流行期间CoVlD-19和严重创伤救治的国内外文献和循证医学证据,按照GRADE系统将证据级别分为高、中、低和极低四个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐两个等级（表1,2）皿，由78名专家组成的共识专家组讨论形成草案。表1COVll）/9疫情期间严重创伤案急手术与感耍防护中国专家共识的证据质限分级分级研究类型具体描述>（八）RcT.班史开高2圾的观察性研究对观察值也常右把握:观察值接近我实侑中(B)质Irt降低I级的RCT.质盘升高1级的观察性研究对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大低(C)质艮降低2级的KeT.妮察性研究对观案值的把握果:观察值可能与其实值守很大差别极低（D）质量降低3级的RCT.质城降低I级的观察性研究.系列对观察值几乎没有把握:观察侑与真实值可能有极大差别病例观察.个案报道注:C0VIIM9为新型冠状病毒感柒.RCT为Rfi机对照试验表2CoVlD_19疫情期间严重创伤紧急手术与感染防护中国专家共识的推荐强度分级分级具体描述强推荐干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当注:C0VID-19为新型冠状病毒感染本共识中每项陈述和推荐均由3名相关领域专家总结并将结论提供给专家组，按照Delphi法进行两轮匿名投票后产生推荐意见，并附证据等级、推荐级别和专家赞同率。在对推荐强度进行分级时，主要考虑的因素包括证据质量、利弊关系、患者获益和创伤救治资源的合理利用口4】。在第1轮投票后全体专家组成员对共识内容中存在分歧和争议部分进行讨论和修订，于2023年1月12日再进行第2轮投票得出最终专家赞同率，随后完成专家组全体成员的最终通讯评审及认可，形成终稿。02.相关定义2.1 严重创伤推荐意见1：严重创伤指伴有严重生理紊乱、可能导致死亡或严重残疾、需在黄金时间内接受紧急手术或输注血液制品等救治措施的创伤类型（证据等级：A;推荐级别：强推荐；专家赞同率:100%）严重创伤通常包括：（1）钝性伤患者院前评分（PHI）4分"I,或损伤严重度评分（ISS）16分【16】；（2）胸腹部穿透伤生命体征不稳定；（3）难以控制的外出血。常见严重创伤有颅内血肿、脑挫裂伤等引起的颅内高压，颌面部开放性骨折并大出血引起的气道堵塞，颈部大血管损伤，心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压伤，腹腔内大出血、肾脏及泌尿生殖系统严重损伤，骨盆骨折大出血，脊柱骨折并神经系统损伤，四肢开放性骨折、大血管损伤、广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征等口7-同。2.2 紧急手术推荐意见2:严重创伤紧急手术是具有复苏性质的损害控制手术，主要包括控制出血和污染、减轻体腔或组织间隙压力、管道控制和骨折固定等（证据等级：A;推荐级别：强推荐；专家赞同率：96%）。严重创伤患者紧急手术主要有5种类型：（1）控制出血，包括利用手术、介入手段等控制外出血或胸腹腔内出血；（2）控制污染，包括清创、消化道修补、创面负压封闭引流和冲洗等；（3）减压，包括胸腔或心包腔引流、颅脑去骨瓣减压、开放腹腔和筋膜切开减压等；（4）管道控制，包括建立外科气道、血管桥接等；（5）骨折固定，包括肢体和躯干骨折的固定等11叫2.3 C0VID-19推荐意见3:有明确流行病学史，出现发热和（或）呼吸道症状等相关临床症状且新冠病毒核酸或抗原检测结果为阳性诊断为C0VID-19;若肺部出现符合新冠病毒肺炎的新发影像学异常,诊断为新冠病毒肺炎（证据等级：A;推荐级别：强推荐；专家赞同率：100%）。COVID-19的传染源主要是新冠病毒感染者，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中经气溶胶传播接触被病毒污染的物品后也可能导致感染。人群普遍易感。潜伏期多为24d°主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分患者亦可表现为高热，热程多不超过3d;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现2叫诊断标准包括：（1）具有COVlD-19的相关临床表现;（2）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：新冠病毒核酸检测阳性（确诊的首要标准）；新冠病毒抗原检测阳性；新冠病毒分离、培养阳性；恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高口叫2.4 COVIDJ9疫情防控新阶段严重创伤救治多学科团队（MDT）推荐意见4:C0VID-19重型和危重型显著增加严重创伤病死率，应成立由创伤外科（各个外科专科）、急诊医学科、重症医学科、麻醉科、呼吸内科及心血管内科专家等组成的MDT（证据等级:A；推荐级别：强推荐；专家赞同率：98%）。CoVlD-19潜伏期长短不一，临床表现差异大，症状持续时间可长达7周以上口叫重型患者多在发病57d后出现呼吸困难和（或）低氧血症。在病毒血症阶段难以预计其发展到炎症阶段后的严重程度。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。大多数患者预后良好，重型患者多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群等。在救治严重创伤患者尤其是合并CoVID-19时，建议由MDT负责患者的个性化评估、重症救治和COVlD-19治疗【21】。03、感染防护3.1 交叉感染防护推荐意见5:严重创伤患者紧急救治时应遵循标准预防原则，根据暴露风险进行相应的个人防护（证据等级：A;推荐级别：强推荐；专家赞同率：96%）。在COVID-19疫情暴发初期，普遍根据参与紧急救治的医护人员的暴露风险，在标准预防基础上，采取严格的分级防护措施，以避免医护人员与其他患者交叉感染。标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度减少医院感染发生所采取的一系列措施。随着将COVID-19纳入乙类传染病管理,在创伤患者接诊、检查和手术时，仍须遵循标准预防要求。双层口罩、手套和隔离衣等额外的防护措施降低了严重创伤患者救治的时效性和手术精准度等122】。但是，当医务人员有被感染者体液和分泌物等喷溅造成暴露风险时,应该佩戴或穿着医用防护口罩、护目镜、面屏、隔离衣等必要的防护装备，尽量避免病毒、细菌等致病微生物的交叉传播【23。3.2 救治场所分区推荐意见6:视医院实际情况，必要时针对患者是否感染新冠病毒设置不同救治场所（证据等级：C;推荐级别：弱推荐；专家赞同率:90%）。在COVlD-19疫情暴发初期，为控制新冠病毒传播，疑似患者和（或）确诊患者发生严重创伤救治时，建议设置专用的医院、急诊诊疗区、CT室、负压手术间、重症医学科和外科病区病房等12,21-22,24。目前，奥密克戎变异株已成为全球流行优势毒株，虽然感染人数多，但无症状感染者和轻型病例占比超过90%,肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主演变为以上呼吸道感染为主。目前没有证据支持在疫情防控新阶段需要继续为COVID-19患者设置专门的救治场所。新型冠状病毒感染防控方案（第十版）不再要求根据病情确定隔离管理和治疗场所，仅对医疗机构收治的有发热等COVID-19相关症状的患者开展抗原或核酸检测鉴于分区救治主要是疫情暴发初期的做法，全球大流行3年后情况已发生巨大变化,本共识不建议区分患者是否感染新冠病毒普遍设置不同的救治场所；但推荐视医院实际情况，有条件时，对危重型等高危人群可分区救治，避免交叉感染。未来是否需要调整仍有待更高等级循证医学证据支持。推荐意见7:应注意采取恰当措施，降低院内感染新冠病毒的风险（证据等级：A;推荐级别：强推荐；专家赞同率：98%）。在COVID-19疫情暴发初期，为避免未感染者发生院内感染，要求行核酸检测区分患者是否合并COVID-19,