20130423-安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告.docx

安徽久福新型墙体材料有限公司423蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告日前，安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告已经省政府批复结案，现予发布。2013年10月31日安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查报告2013年4月23日上午11时20分,马鞍山市当涂经济开发区安徽久福新型墙体材料有限公司第14号蒸压釜发生爆炸，造成5人死亡、7人受伤。直接经济损失约735万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法规定，经省政府批准，成立了由省安全监管局为组长单位，省监察厅、省公安厅、省经信委、省质监局、省总工会和马鞍山市人民政府有关人员组成的省政府安徽久福新型墙体材料有限公司“4.23”蒸压釜爆炸较大生产安全事故调查组，并邀请了省人民检察院参加事故调查工作。同时，聘请了5名机械和热工安全专家，对事故技术原因进行分析认定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对暴露出的薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况安徽久福新型墙体材料有限公司，成立于2010年2月，前身为安徽金志久福墙体材料有限公司，主要生产经营蒸压粉煤灰砖、蒸压加气混凝土砌块。2011年7月份，由安徽科达机电有限公司对其控股51%,2012年3月份全资收购，并更名为安徽久福新型墙体材料有限公司。企业占地面积123亩，现有职工145人，已建成投产1.2亿块蒸压粉煤灰砖和25万立方加气混凝土砌块等两条生产线，总投资达L45亿元。该公司生产经营实行总经理负责制，法人代表由其母公司安徽科达机电有限公司财务总监徐建设兼任，具体负责该公司财务管理。生产经营活动由总经理于圳（兼任安徽科达机电有限公司副总经理）全面负责。（二）事故设备操作人员情况事故当班配气操作人员吕柏林（男，出生年月：1997年8月25日，江苏省睢宁县人，身份证号：32032*579）,八年级中途辍学，于2012年10月经其父吕庆勋（事故单位劳务工，事故中已死亡）介绍，来到事故单位任炉釜班学徒工。因其不到法定工作年龄，吕庆勋违法帮其冒用王康（男，出生年月：1995年8月15日，江苏省睢宁县人，身份证号：32032*61X）身份证，以王康名义报名，经体检及生产物控部经理应占雪面试合格，于2012年10月10日同安徽久福新型墙体材料有限公司签订了三年期劳动合同。劳动合同经当涂县人力资源和劳动保障部门备案。吕柏林未取得压力容器操作许可证。（三）事故设备基本情况事发设备第14号蒸压釜（企业内部使用编号第14号；压力容器编号：KJ2010-0118;压力容器使用登记证编号：容ILR皖EDIlO34）,连同第11、12、13号蒸压釜均为安徽科达洁能股份有限公司（广东科达机电股份有限公司控股企业）制造，制造日期为2010年11月16日，该釜长度31943mm,内径2050mm,容积100.63m3,重量47805kg,设计压力L4MPa,最高工作压力1.3MPa,设计温度200,属I类压力容器。第11T4号蒸压釜均未按规定装设产品铭牌和特种设备登记标志。（四）事故设备相关联单位基本情况1、设备制造单位：安徽科达洁能股份有限公司（广东科达机电股份有限公司控股子公司），法人代表刘欣，于2010年10月19日取得DI、D2类固定式压力容器制造许可证。该企业于2010年9月18日接到安徽科达机电有限公司共13台蒸压釜生产订单，其中4台为事故单位定制，机型为2.05*30.5（m）,约定交付日期为2010年10月30日，制造竣工日期为2010年11月16Bo2、设备安装单位：马鞍山市秋林锅炉安装有限公司，法人代表程德林，具有锅炉3级和压力管道GB2级、GC3级安装改造维修许可证。安装开工时间为2010年12月28日，竣工时间为2011年1月1。日，移交时间为2011年4月30日o3、设备监督检验单位：原安徽省特种设备检测院马鞍山分院（现马鞍山市特种设备监督检验中心）。分别出具了压力容器产品安全性能监督检验证书（编号：ERJ41-1011-B0004,监检员：王传生）和压力容器安装（整装）安全质量监督检验报告（编号：ERJ42-11-C0036,监检员：李道钢）。二、事故发生及抢险救援经过（一）事故经过按照炉釜班排班顺序，4月22日7时至19时，当班配气工为冯玉党；22日19时至23日7时，当班配气工为沈显敏；23S7时-19时，当班配气工为郑在康（吕柏林同班）。因郑在康家人生病，22日郑在康即向生产物控部经理应占雪请假，并得到了应占雪同意。应占雪认为吕柏林学徒近半年时间，已多次上岗操作配气工序，已具备独立操作能力，即同意安排吕柏林顶替郑在康独立上岗完成下一班组（23日7时-19时）配气作业。23日6时许，吕柏林同前班配气工沈显敏完成交接班。沈显敏在交待完正在运行的蒸压釜有关情况及注意事项后随即离岗。吕柏林先是对蒸压釜工作情况进行了常规检查，7时左右去吃早饭。7时25分左右，返回车间，进行出釜、排气、进气等操作。后进入配气操作间观察6号釜的进气压力直至烧制完成。9时许，在加气块坯入釜后开始对14号釜进行操作，目视判断釜盖旋转到位，关合安全联锁装置后，用真空泵抽釜内空气达到-0.05MPa,持续了20分钟。后开始从其他釜往14号釜导气直至两个釜压平衡。当釜内蒸汽压力达到O.5-0.6MPa时，吕柏林发觉进气较慢，检查发现14号釜体左右两个排水阀未关，南侧排水阀在冒蒸汽（北侧排水阀很早就被堵死，一直未修），随后关闭了南侧排水阀。后进入操作间观察14号蒸压釜的工作情况，不久即发生爆炸。（二）事故应急处置经过事故发生后，省、市领导高度重视，副省长杨振超作出重要批示，要求抓紧时间，全力以赴抢救伤员，成立事故调查组，查明原因，分清责任，采取防范措施；将事故通报全省，举一反三，引以为戒，切实抓好安全生产工作。省政府安委会办公室随即印发了关于马鞍山市当涂县“4.23”较大爆炸事故情况的通报（皖安办明电2013ll号），将事故通报全省。并立即启动了应急救援预案，有序开展现场施救、伤者医治和死者家属安抚等善后工作。三、事故原因和性质（一）事故原因1、直接原因：第14号蒸压釜南端釜盖未达到预定关闭部位，釜盖法兰齿磨损，联锁装置失效。2、间接原因：安徽久福新型墙体材料有限公司安全管理尤其是特种设备安全管理混乱，当班工人无特种设备操作许可证上岗操作。地方政府及有关部门未认真履行安全生产职责，安全生产监督监察工作不力。（二）事故性质经调查认定：安徽久福新型墙体材料有限公司”4.23”蒸压釜爆炸事故，是因设备隐患累积、安全保护装置失效、企业安全生产主体责任不落实和地方政府及有关部门监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）建议免于处罚人员1、吕柏林，安徽久福新型墙体材料有限公司炉釜班学徒工，事发设备当班操作人员。在明知自己未达到法定工作年龄，未取得特种作业操作许可证情况下，违规上岗操作特种设备。对该起事故负有重要责任。鉴于其未满十六周岁，依据未成年人保护法有关规定，建议对其免除处罚。2、吕庆勋，安徽久福新型墙体材料有限公司劳务工，吕柏林法定监护人。未依法履行监护职责，在明知吕柏林未达到法定工作年龄，采用欺骗手段违法冒用他人名义，帮助吕柏林违法签订劳动合同，给该起事故埋下重大隐患。其行为已涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已死亡，建议免于其刑事处罚。（二）建议给予行政处罚人员1、于圳，安徽久福新型墙体材料有限公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，安全生产意识淡薄，督促检查安全生产工作不力，安全保障措施落实不到位。对该起事故发生负有重要管理责任。依据安全生产法第八十一条之规定，建议撤销其总经理职务，且五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条之规定，建议并处其2012年年收入40%罚款。2、张阳春，安徽久福新型墙体材料有限公司副总经理兼设备部经理。作为企业安全生产分管负责人和具体组织者，执行安全生产有关法律法规和标准规范不到位，特种设备日常维护、保养、检测不到位，隐患排查治理工作走过场。对该起事故负有直接管理责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条之规定，建议由马鞍山市安全监管局依法撤销其安全生产管理资格证书。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条之规定，建议对其并处9000元罚款。同时建议责令安徽科达机电有限公司依据公司内部管理规定，撤销其安徽久福新型墙体材料有限公司副总经理职务。3、应占雪，安徽久福新型墙体材料有限公司生产物控部经理。作为安全管理机构负责人，具体负责生产组织和安全生产管理，安全管理不到位，隐患排查治理不彻底；对危险工序用工人员把关不严。对该起事故发生负有直接管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条之规定，建议对其处以9000元罚款。同时建议责令安徽久福新型墙体材料有限公司依据公司内部管理规定，撤销其生产物控部经理职务。4、王华，安徽久福新型墙体材料有限公司生产物控部副经理。作为兼职安全管理人员，未认真履行安全管理职责，对重点设备安全管理知识缺乏，隐患排查治理不彻底，对该起事故发生负有一定管理责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条之规定，建议由马鞍山市安全监管局依法撤销其安全生产管理资格证书。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条之规定，建议对其并处以9000元罚款。（三）建议给予行政处分人员1、王宜容，当涂县质量技术监督局党组书记、局长。作为本部门安全生产第一责任人，履行职责不到位，贯彻落实党和国家关于安全生产工作的部署和要求不到位，组织特种设备安全监督监察和“打非治违”工作不力，对该起事故负有领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。2、程祖敏，当涂县质量技术监督局副局长。分管特种设备安全监察工作，组织特种设备安全监督监察和“打非治违”工作不力，落实上级机关有关安全生产指令不到位，对该起事故负有重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。3、李斌，当涂县质量技术监督局特种设备安全监察股负责人。具体负责特种设备安全监督监察工作，履行特种设备安全监察监督工作不力，开展特种设备安全生产检查活动不具体不深入，对事故单位未开展监督监察活动，对该起事故负有重要监管责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第（九）项之规定，建议给予其记过处分。4、余红平，当涂开发区管委会副主任。分管开发区安全生产工作，贯彻执行安全生产法律法规和上级机关安全生产指令不到位，组织安全生产监督检查和“打非治违”工作不力，对该起事故负有领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。5、张学文，当涂县质量技术监督局开发区分局负责人。具体承担当涂开发区特种设备安全监察监督工作，履行特种设备安全监察监督工作不力，开展特种设备安全生产检查活动不具体不深入，对事故单位无特种设备安全管理人员、特种设备安全技术档案不齐全、未有效开展特种设备自检活动等违法违规行为失察，对该起事故负有重要监管责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。6、李钧，当涂开发区安全环保局负责人。具体