医院脑梗死教学查房-记录.docx
医院教学查房记录表时间2023-03-10科室神经内科查房学时1小时教学查房对象周某某主持老师冉副主任医师记录人王某某教学查房主题脑梗死参加人员冉副主任医师康某某住院医师汪某某规培医师邓某某规培医师王某某规培医师杨某某实习医生冉副主右临床表现、神名E医师：1）本次教学查房的病种：脑梗死；2）教学查房目的：通过此次教学查房要求学生掌握脑梗死的病因、2系统查体方法、分类及治疗原则。汪规培医生汇报病史：患者51岁，因左侧肢体乏力9+小时入院，入院前9+小时，患者晨起时无明显诱因出现左侧肢体乏力，以左下肢为重，当时可自行行走，无肢体麻木、疼痛，无头晕、头痛，无饮水呛咳，无口角歪斜及口齿不清，无恶心、呕吐等，未重视，上述症状持续存在，并于入院前3+小时病情加重，左下肢肢体无力较前明显加重，需人搀扶行走，并开始出现左下肢麻木及左手乏力麻木，为进一步诊治，家人送入我院，门诊以“脑梗死？”收住我科。起病以来，患者精神、食欲及睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史：既往发现高血压病史1+年，自诉最高血压170?mmHg,自行口服叫达帕胺1片qd治疗，平素血压控制一般（具体不详）；有维生素药品过敏史。个人史：既往有吸烟史2年，已戒烟10年，偶饮酒。婚育史无特殊。家族史：父亲有高血压病史。查体：神志清楚、查体合作。双瞳等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，眼球活动度正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中无震颤，悬雍垂居中，余颅神经查体未见明显异常。颈阻阴性，左上肢远端肌力IV级，近端肌力V级，左下肢远端肌力IH级，近端肌力IV级，肌张力正常，左上肢肱二头肌、肱三头肌及楼骨膜反射亢进，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射（+）,左侧巴彬斯基征（+）、Oppenheim征（+）,右侧病理征未引出。深浅感觉正常，共济运动未见明显异常。辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌标志物、凝血七项及大小便常规未见明显异常。颅脑MR：1、右侧基底节区、放射冠新近发生的脑梗死。2、双侧额、顶叶和半卵圆中心及左侧放射冠多个脑缺血灶。3、左侧基底节区、丘脑区腔隙性脑梗死。腹部超声：脂肪肝。心脏超声：左室壁运动异常。TCD.动态心电图检查未见明显异常。冉副主任医师：请王医师补充病史。王医师：患者病史无补充。冉副主任医师对该查体提出纠正记录：1）神经系统查体不熟练2）查体顺序有点偏乱；3）部分查体动作不规范：四肢腱反射查体位置及手法不规范，共济运动查体时示范指鼻试验时不规范。冉副主任医师：对潘露规培医师书写的病历进行点评：病历书写较规范，层次感明显，围绕核心症状展开了详细的问诊，但病历中未记录体重，需要引起重视，尤其时脑血管疾病，体重决定了医生使用溶栓药物的剂量，所以请不要忽略。徐春燕副主任医师：请潘露规培医生总结该患者病史特点？汪规培医师：1）该患者为中年男性，起病急，病程短，安静中起病。2）主要病史为左侧肢体无力，并有加重趋势。3）查体：左上肢远端肌力IV级，近端肌力V级，左下肢远端肌力Ill级，近端肌力IV级,左侧巴彬斯基征（+）、OPPenheim征（+）54）颅脑MR：1、右侧基底节区、放射冠新近发生的脑梗死。冉副主任医师：请潘露规培医生回答该患者目前诊断？依据？汪规培医师：1）该患者急性起病，病程短，安静中起病符合脑梗死的发病形式；2）主要症状为左侧肢体无力符合脑梗死的临床表现查体发现左上肢远端肌力IV级，近端肌力V级，左下肢远端肌力川级，近端肌力IV级，左侧巴彬斯基征（+）、OPPenheim征（+）,符合脑梗死的临床表现（偏侧肢体无力）3）而颅脑磁共振提示右侧基底节区、放射冠新近发生的脑梗死，更加明确了该患者的脑梗死部位，且能解释患者的症状，故诊断明确。冉副主任医师：该患者为脑梗死，他的危险因素有哪些？除了该患者的危险因素，脑梗死还有*没有其他的危险因素？邓规培医师：该患者的危险因素为高血压；吸烟；脑血管疾病的危险饮食分为两大类，一种是可控的危险因素，包括（糖尿病；高血压、高脂血症、长期使用雌激素、高同型半光氨酸、吸烟、饮酒、肥胖、），另一种为不可控的危险因素（比如年龄、性别等）。冉副主任医师：该患者的可能病因是什么？发病机制是什么？汪规培医师：该患者的病因为动脉粥样硬化。发病机制有五种可能：原位血栓形成，动脉-动脉栓塞，斑块内破裂出血，低灌注，载体动脉病变堵塞穿支动脉。而该患者考虑为载体动脉病变堵塞穿支动脉。冉副主任医师提问：根据ToAST分型，该患者属于哪型？脑梗死最常见的类型及临床表现？汪规培医师：根据ToAST分型，该患者属于小动脉闭塞型。脑梗死最常见的是大脑中动脉闭塞：主干闭塞可导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉隙碍及偏盲，伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍，并可以出现意识障碍，大面积脑梗死继发严重脑水肿时，可导致脑疝，甚至死亡。冉副主任医师提问：针对该病例，我们需要完善的辅助检查？邓规培医师：首先是完善血常规、肝肾功、电解质等常规检查，对于脑梗死的患者，我们需要完善CT检查排除脑出血可能，其次是要完善血糖、凝血功能等检查看患者是否能溶栓，其次是完善MRI明确梗死灶。冉副主任医师提问：该患者主要表现为偏侧肢体无力，还有哪些疾病可出现偏侧肢体无力？需要和哪些疾病鉴别？杨实习医师：脑梗死可以和脑出血、颅内肿瘤及颅内感染等疾病相鉴别。1、脑出血和脑梗死的临床表现相似，但脑出血一般在活动中起病，病情进展更快，发病时血压明显升高，最主要的颅脑CT可发现出血灶。2、颅内肿瘤和脑梗死的鉴别：又可以出现卒中样发病，出现偏瘫，但颅内肿瘤一般起病缓慢，有颅内压增高的症状，颅脑磁共振可发现肿瘤病灶。3、颅内感染：也可以出现偏侧肢体无力的症状，故需和脑梗死鉴别，颅内感染一般有上感或腹泻病史，常常合并有头痛，恶心呕吐，发热的症状，腰穿可见明显的异常，颅脑磁共振一般提示皮层有病灶。冉副主任医师提问：该患者的治疗？汪规培医师：该患者入院时已经9小时，超过时间窗，故不能进行溶栓治疗，只能进行常规治疗，主要为抗血小板、抗凝、降脂稳斑、降血压及营养神经等治疗。冉副主任医师总结：此次查房顺利，规培学员基本掌握了脑梗死的病因，发病机制，ToAST分型，临床表现，鉴别诊断，需完善的辅助检查及治疗方法，潘露规培医生的神经系统查体基本能完成，还需勤加练习。冉副主任医师：下一次查房病种：病毒性脑炎。
