输血相关急性肺损伤的诊治与预防2024.docx
输血相关急性肺损伤的诊治与预防2024输血相关急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjuryzTRALI)是在输血(血液制品)开始到输血后6h内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应。TRALI是导致输血相关死亡的主要原因之一,是值得临床关注的输血反应。本文介绍了TRALI的诊治与预防措施，以加深读者了解。01病因学TRALl是一种间接形式的急性肺损伤(acutelunginjuryzALI)的危险因素，其严重程度足以满足急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistressSyndrOme,ARDS)的标准，包括低氧血症、过度炎症反应、肺血管屏障被破坏和水肿的形成。TRALl的发生机制尚不完全清楚，真正的TRALI不应该有任何ALI的危险因素，TRALI是由供体血液中中性粒细胞介导的HNA或HLA抗体与受体抗原结合而造成肺血管损伤。肺血管中出现中性粒细胞扣押(sequestration),中性粒细胞被激活损害血管内皮层，导致蛋白质和液体渗漏到肺泡腔。由于血液制品中的HLA或HNA抗体直接或间接激活接受者的免疫系统。诸多的研究表明，抗体依赖的TRALI是中性粒细胞激活介导的.中性粒细胞激活导致氧自由基和蛋白酶的释放，引起内皮损伤，增加毛细血管通透性，最终导致肺水肿。02评估及诊断TRALl的临床特征包括急性呼吸困难、低氧血症、发热、低血压、心动过速、白细胞减少、血小板减少和非心源性肺水肿。胸片显示双侧肺浸润。近30%的患者出现低血浆B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)水平。TRALI的诊断标准：TRALI诊断标准见表1。同时符合基本标准和排除标准者，可诊断为TRALIo表1TRALI诊断标准(SDP-noSLATHA)基本标准(SDP)：S：输血期间或输血吵叫回hOUr)内起病。D：主要表现为呼吸困难(despnea),氧合指数W300或室内环境下Sp2<90%°P：影像学显示双肺水肿(PUlmOnaryedema)或者双肺水肿病灶较输血前加重。排除标准(noSLATHA):能够除外细菌污染性输血反应(STR)、LAH相关疾病、过敏性输血反应(ATR)、输血相关性循环超负荷(TACO),溶血性输血反应(HTR)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。TRALI的分型标准:TRALII型指只符合TRALI的SDP-noSLATHA诊断标准但不具备任何一项ARDS诱因的TRALIoTRALln型指符合TRALI的SDP-noSLATHA诊断标准又具备一项或一项以上ARDS诱因的TRALIoTRALI相关诊断中涉及的TRALI与ARDS诱发因素见表2。表2TRALI、ARDS的危险因素TRALl的诱发因素ARDS的诱发因素心脏手术脓毒症输血刖血浆IL-8水平升局非心源性休克峰值压力30cm%0的机械通风大量输血长期酗酒史肺炎当前吸烟胃内容物吸入正性液体平衡吸入性损伤较高的APACHE-Il分数肺挫伤高龄TRALI终末期肝病肺血管炎产后出血溺水肝移植手术严重创伤血栓性微血管病胰腺炎需要多次输血的手术严重烧伤血液恶性肿瘤药物过量鉴别诊断输血治疗除了可导致严重TRAL外，还可导致ARDS、输血相关循环超负荷(transfusion-associatedcirculatoryoverload,TACO)和输血相关性呼吸困难(transfusionassociateddyspnea,TAD)等，需注意鉴别诊断。表3TRALI鉴别诊断鉴别TRALII型TRALIH型ARDSTRALI/TACOTACOTAD血氧不足是是是是可能可能有肺水肿的影像证据是是是是可能可能6h内发生是是是是是.是.有ARDS风险因素否是,有12h前呼吸功能稳定或改善的患者是，有12h前呼吸功能稳定或改善的患者无O如果有，12h前呼吸功能稳定或改善不适用不适用是否左心房高压#无或轻微的无或轻微的无或轻微的有或者无法评估是可能注：*:TACO有的一些定义是指在输血后12h内发病。但建议是使用6h内发病。如果输血后6h以上出现肺水肿，且临床上怀疑与输血有关,则该病例应归类为TADo#:左心房高压很难评估，当怀疑是左心房高压时，建议使用包括影像学检查（如超声心动图）或有创测量（如肺动脉导管压力测量）的客观评估来确定是否存在。03治疗及预防目前TRALI尚缺乏特效的治疗方法,以支持和对症措施为主。停止输血、普通氧疗.糖皮质激素和其他药物治疗为一线治疗，而机械通气治疗为二线治疗，体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）治疗为三线治疗。一旦停止输血z逐步恢复可能需要2-4天。胸部X线表现会在2-5天内好转。预防措施A减少血液成分的使用：推荐通过科学合理用血、减少血液成分使用的办法预防TRALI的发生。A滤除血液成分中的白细胞推荐通过滤除血液成分中的白细胞的办法预防TRALI的发生。A避免使用HLA.HNA抗体阳性的血液成分：推荐通过排除高危捐献者或筛查排除HLAxHNA抗体阳性的血液成分预防TRALIo参考文献1 .周吉成,于洋,夏荣等.输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识(2023版)几临床输血与检验,2023,25(05):577-585.2 .高宗帅,李志强.输血相关急性肺损伤诊断国际专家共识再认识J.临床输血与检验,2022,24(04):528-532.3 .袁高洁,李忠俊.输血相关急性肺损伤的研究进展J.中华肺部疾病杂志(电子版),2021,14(03):397-399.4 .ToyP,LooneyMRzPopovskyMzetal.Transfusion-relatedAcuteLungInjury:36YearsofProgress(1985-2021).AnnAmThoracSoc.2022May;19(5):705-712.5 .ChoMSzModiP1SharmaS.Transfusion-RelatedAcuteLungInjury.2023Sep15.In:StatPearIsInternet.TreasureIsland(FL):StatPearIsPublishing;2023Jan.
