耳鼻咽喉科鼻内镜鼻外科学治疗常规.docx
耳鼻咽喉科鼻内镜鼻外科学治疗常规第一节概述功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)是鼻外科学崛起的一项新技术，出现仅20余年。20世纪80年代初，由奥地利鼻科学者MeSSeLIdinger首创，90年代在我国开始兴起，并迅速呈蓬勃发展之势。功能性鼻内镜鼻窦手术是将传统根治性大部或全部刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复，以达到依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉的功能性手术，并能达到防止病变复发的目的。该手术的发展和CT扫描技术的进步，使慢性鼻窦炎的治疗发生了根本性的变化。目前，功能性鼻内镜鼻窦手术已成为治疗鼻窦炎的主流，该项手术的发展大大促进了与鼻内镜鼻窦手术相关的鼻腔、鼻窦解剖学的发展，出现了不少新的解剖学概念和名词，使鼻内镜鼻窦手术的安全性和手术效果日渐提高。一、临床应用解剖按鼻内镜鼻窦手术的需要将鼻窦结构简要地分为A、B、C三区。A区位于中鼻甲附着处的前端与筛泡后的中鼻甲基板之间，称作前筛区；B区位于中鼻甲基板与蝶窦前壁之间，是后筛区。C区为蝶窦区。其中A区和C区结构最为重要而复杂，引起的并发症也最为严重。（一）前筛区前筛区包括鼻丘气房、额隐窝、泪气房、额窦开口和窦口鼻道复合体。1 .鼻丘鼻丘位于中鼻甲前上方和钩突前方的鼻腔外侧壁上，含有气房，在冠状位CT扫描中显而易见。鼻丘标志着前组筛房的最前界。鼻丘气房的毗邻：前方为上颌骨额突,后方为筛漏斗，上方为额隐窝和额窦，下方和内侧为钩突,外侧为泪骨的前外侧、鼻骨及最前筛房的纸样板。2 .额隐窝额隐窝位于中鼻甲最前端附着处之下。额隐窝内界为中鼻甲，外界为纸样板，顶为筛顶，后界为筛前动脉，前界为额鼻峡，如额鼻峡长度大于3mm,则形成额鼻管，额窦即开口于此。3 .窦口鼻道复合体此概念由NaUmann提出，但其并非独立的解剖学结构，而是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲及其基板、钩突、筛漏斗、筛泡、前组筛房、中鼻道半月裂孔，以及上颌窦、前组筛窦和额窦的自然开口等结构。该部位易受鼻及鼻窦炎性病变的侵犯，而其本身的通气和引流障碍又是引起和加重各鼻窦慢性炎症的主要原因。因而解除窦口鼻道复合体的阻塞后，引流改善，炎症也能自然消退,此乃功能性鼻内镜手术的理论根据。(I)中鼻甲：属筛骨结构，以其形态可分为前部和后部。中鼻甲前部为垂直板状呈前后位，附着于筛顶与筛板交接处的颅底骨。此垂直板为前筛切除术的内侧界，术中应避免去除该垂直板的上部，因其内含有嗅神经纤维，如有撕裂可引起脑脊液鼻漏。中鼻甲后部附着部呈从前向后下倾斜的冠状位，称为中鼻甲基板，其分隔前、后筛房。在鼻内镜蝶筛窦切除术中，需切除中鼻甲基板。中鼻甲在维护鼻腔鼻窦的正常生理功能方面具有重要的作用。当气流进入鼻腔后呈上升式弧线运动，首先冲击中鼻甲。中鼻甲从位置上是鼻腔屏障的门户，从功能上是鼻非特异性保护功能如黏液分泌作用和特异性免疫物质如分泌型IgA来源的基本单位。因此，保留中鼻甲是功能性鼻内镜鼻窦手术中的一个重要内容。(2)钩突：属上颌骨结构，为鼻腔外侧壁的一部分，呈新月形，长约Icmo钩突从泪骨后部突起向后下延伸，形成半月裂孔的下界和筛漏斗的内侧壁。切除钩突后可达筛漏斗、筛泡、中筛复合体和额隐窝，可获宽敞的术野。(3)筛漏斗：是沿半月裂孔向外延伸的三维空间，属前组筛房的一部分。其前内和前下界为钩突；前上界80%形成盲端，20%经额隐窝连接额鼻管，后界为筛泡，内界为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经此筛漏斗与中鼻道沟通;外界为部分上颌窦内壁和眼眶内壁的纸样板。Myer认为筛漏斗的深度取决于钩突的高度，通常为0.5IOmnI。(4)前组筛房：是指位于中鼻甲基板前的筛窦气房。包括鼻丘气房、泪泡和漏斗气房等。前组筛房的气房比后组筛房多而小，气房骨壁软而薄，是手术易发生并发症的部位。前组筛房的内壁为中鼻甲垂直板；前壁为额窦底的前部；外壁为菲薄的纸样板，作为筛窦手术的外侧界，其紧邻眶内的内直肌，呈矢状位，是术中易误入眶内的部位。顶壁为颅前窝的一部分，是筛窦手术的上界。术中应在筛顶处沿筛泡前壁向上寻找乳白色的筛前动脉。筛前动脉被作为标定颅底和筛顶的指标，是颅底损伤的第一危险区。鼻内镜筛窦切除术发生脑脊液漏，乃因筛前动脉进入颅前窝的嗅窝处遭到损伤。筛顶至筛板的垂直距离个体差异较大，70%为47mmo由于高度差增加了术中并发脑脊液漏的危险性。(5)筛泡：是鼻腔外侧壁上的一个大而薄的筛窦气房，气房开口于筛漏斗或筛泡内壁切迹中。(6)上颌窦自然开口：上颌窦自然开口位于筛漏斗的底部，下鼻甲附着处上方。上颌窦自然开口可因筛窦位于眶下壁内侧部的气房裂开所形成的Haller气房所阻塞。遇此种情况时，术中若小范围切除Haller气房的下壁和部分内侧壁，即可解除上颌窦引流的阻塞，使上颌窦的功能得以恢复。(二)后筛区后筛区是中鼻甲基板之后的后组筛房，常位于蝶窦的正前方，有时可位于蝶窦外侧。呈锥体形的后组筛房之外侧壁明显地位于前组筛房外侧或蝶窦外侧，若沿纸样板一直向后解剖将进入眶尖而非蝶窦。水平CT扫描将有助于了解此种情况。当后组筛房围绕于视神经或延伸至视神经上方时，称为Onodi气房或蝶上气房。此为颅内损伤的第二个危险区，因易将后组筛房与蝶窦相混淆。目前应从水平位和冠状位CT扫描详细了解后组筛房或Onodi气房与蝶窦的关系。(三)蝶窦区蝶窦区根据蝶窦气化的程度可简单地分为三种类型。未气化型(甲壳型)；鞍前型：仅有小窦腔侵入蝶鞍前壁；鞍型：气房侵入垂体窝前壁和下壁处。蝶窦与视神经、颈内动脉、海绵窦和Onodi气房关系极为密切。前壁的内上方有蝶窦自然开口。正常蝶窦骨性开口约为IOnIm,而活体所见到的黏膜口仅为23mm,两侧基本对称。外侧壁由下至上相毗邻的重要结构有颈内动脉、视神经和海绵窦。颈内动脉部分和全部经过蝶窦侧壁的约占67%,视神经61%在该壁上形成凸起的压迹，称之为视神经管隆起。顶壁为鞍底，与其上方的蝶鞍相毗邻；下壁为后鼻孔上缘和鼻咽顶。下壁和前壁交界处的前面有蝶腭动脉横行通过，为避免损伤该动脉，开放蝶窦前壁时，开口的下界至少应距后鼻孔上缘1.0cmo后壁为枕骨的斜坡，内壁为蝶窦中隔。（四）鼻眼相关解剖鼻眼相互毗邻，许多结构为鼻眼所共有。熟悉这些结构对于完成鼻眼相关范围的手术如：视神经管、眶内壁和泪道等手术具有重要的临床意义。L眶内侧壁从前向后骨部由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸样板及蝶窦外侧壁构成。上界为额筛缝、下界为颌筛缝、前界为上颌骨额突、后界为视神经管眶口，额筛缝中有筛前孔和筛后孔，其内有筛前、筛后神经和血管通过，是眶内手术的重要标志。在鼻外筛蝶窦进路视神经管减压术中，常依其向后寻找视神经管眶口。从Dac:TyOn点（即额骨、泪骨和上颌骨额突的交接处）至筛前孔、筛后孔及视神经管眶口的距离均值分别为（2L45±2.54）mmJ34.23±2.90）mm和（39.25+1.53）mmo2 .视神经管和视神经视神经管长610mm,自后内向前外侧斜行，有眶口（外口）和颅口（内口），外与大脑中动脉、下与颈内动脉相毗邻。视神经根据其行程部位的不同，大致分为颅内段、管段、眶内段和球内段4部分。与鼻窦关系最密切的是管段和眶内段；管段视神经的鞘膜与管壁骨膜紧密连接，无活动余地，骨管损伤时可对视神经造成压迫;眶内段呈屈曲状，有伸缩余地，其周有脂肪保护，较少受到损伤。3 .泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。泪囊位于由上颌骨额突和泪骨共同构成的泪窝内。泪囊长1215mm,宽47mm,下接鼻泪管。鼻泪管长1218m,鼻泪管向下开口于下鼻道顶，相当于下鼻甲前中1/3交界处，距离前鼻孔34cm,开口55%为裂隙状。二、鼻窦CT检查鼻窦CT扫描已成为功能性鼻内镜治疗鼻窦炎的术前必不可少的检查方法。其主要目的是显示非可逆性病变的部位、范围及解剖变异。为了区别非可逆性和可逆性或一过性病变,检查前需做以下的准备:急性炎症期避免行鼻窦CT检查；适量使用抗组胺药或血管收缩剂，避免黏膜充血；清除鼻腔、鼻窦内黏液脓涕等；鼻息肉或变态反应性病变在使用皮质类固醇激素治疗后为好。（一）鼻窦CT检查可采用冠状面扫描和水平面扫描鼻窦CT以冠状面扫描为基本位，一般以听眶线的垂直线为基准。听眶线即外耳孔至眼外角的水平线，简称OM线。常规从外耳孔前2cm向前逐层扫描。该平面扫描显示窦口鼻道复合体最准确，所显示的解剖结构基本与鼻内镜所见一致。能否清楚地显示窦口鼻道复合体与三方面的因素有关：扫描角度，患者取俯卧位，颈过伸、从额窦前缘至筛房前缘与听眶线垂直的冠状面扫描;扫描层厚和层距：以3mm层厚、3mm层距为最佳，窦口鼻道复合体显示优良率可达100%；应用高分辨率的骨算法，窗宽20002500HU,窗位100300HU,可同时显示骨及软组织变化，一般不需增强扫描。而水平面扫描显示筛窦气房和蝶筛隐窝较佳。与听眶线平行扫描，一般鼻窦CT扫描层厚不超过5mm。(二)鼻窦CT阅片要点1.鼻窦解剖变异鼻腔和鼻窦的解剖变异可发生于患者和健康人群，一些解剖变异可能会导致窦口鼻道复合体的狭窄和阻塞，从而妨碍鼻窦正常通气和纤毛黏液清除作用。通过鼻窦CT扫描可观察到的鼻腔变异有：(1)鼻中隔偏曲：是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、并引起鼻腔功能障碍和症状如鼻塞、鼻出血和头痛,约占44%。(2)中鼻甲气化：中鼻甲内含有气房时称为中鼻甲气化，又称泡状中鼻甲，是一种常见的解剖变异，是因筛窦气房过大并气化中鼻甲所致。可以出现于单侧，也可出现于双侧。狭义的中鼻甲气化是指中鼻甲垂直部与下方球部的气化;广义的中鼻甲气化是任何部位、任何程度的中鼻甲气化。小的泡状中鼻甲可以不影响功能，但如果中鼻甲过度气化，就会阻碍中鼻道的通气和引流，特别是当泡状中鼻甲内有感染的时候，可成为诱发上颌窦、筛窦感染的致病因素。(3)中鼻甲曲线反常：也称中鼻甲“反向弯曲”，在正常情况下，中鼻甲凹面向外。如果中鼻甲向外侧突出，凹面朝向鼻中隔，凸面朝向鼻腔外侧壁，即为中鼻甲反向弯曲，或称之为中鼻甲曲线反常。中鼻甲曲线反常可以阻塞中鼻道入口，是鼻窦感染的原因之一。(4) Haller气房：指位于筛泡以下，上颌窦上壁(眶下壁)和筛骨纸样板最下部的气房，包括筛漏斗外侧壁的气房,最早有AIberVonHaner描述。Haner气房邻近上颌窦自然开口，容易造成上颌窦开口狭窄而引起上颌窦炎。(5) OnOdi气房：即最后组筛窦气房的过度气化，同时伴视神经管的明显突入。OnOdi气房存在时，视神经比通常更接近后组筛窦，完成FESS手术，避免视神经损伤，要特别注意视神经、后组筛窦和蝶窦之间的关系。OnOdi气房是筛窦切除术不彻底的原因之一。(6)钩突异常：钩突异常包括钩突偏曲(向外侧偏曲，压迫筛漏斗，或向内偏曲，累及中鼻道)，钩突气化，钩突肥大，钩突发育不良或缺如。钩突偏曲，气化及骨性增生肥大将损害前组筛窦、额窦及上颌窦正常的纤毛黏液引流。2,需重点辨识的部位筛泡大小和壁厚，筛窦前、中、后各部的宽度，尤其是后组筛窦的宽度及在眶后的扩展情况，最后组筛窦与蝶窦之间的宽度，蝶上筛房和蝶侧筛房的存在,蝶窦的发育类型，额窦底位置、纸样板位置和厚度，上颌窦内侧壁的位置和厚度，筛板和筛顶的位置和厚度，最上面筛房是否越过筛板水平凸入颅前窝，视神经在眶后及筛蝶侧的走行位置等。3.疾病诊断根据CT所观察到的特征可将鼻窦炎分为筛漏斗型，窦口鼻道复合体型、蝶筛隐窝型、息肉型和散在或不能分类5型。前3型以排泄通道闭塞为基本病变，约占57%。各型CT的表现如下：(1)漏斗型：上颌窦开口到筛漏斗底部发生闭塞，病变主要存在于上颌窦内，同侧额窦及筛窦一般正常。(2)窦口鼻道复合体型：病变进一步发展，筛漏斗上部及中鼻道也发生闭塞，同侧额窦、前组筛窦及上颌窦均受炎症的波及。(
