稳定性冠心病合并心理问题诊疗2023年中国共识推荐.docx

稳定性冠心病合并心理问题诊疗2023年中国共识推荐冠心病是临床上常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康，疾病负担较大。心理问题不仅影响冠心病的发生、发展和治疗，同时还影响患者预后。心脏疾病与心理疾病二者互为因果，互相影响，并可导致病情恶化。该问题在基层临床实践中尤为突出，因国内尚缺乏稳定性冠心病（SCAD）合并心理问题诊疗的基层规范，为此中国医师协会心血管内科医师分会双心学组、北京医学会心脏心理分会组织相关专家制订了稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）1一、生活方式干预1相关知识科普对患者进行SCAD合并心理问题的知识教育。2 .饮食干预患者应采取低盐、低脂、低糖饮食，应注意营养均衡。3 .运动干预应根据患者具体情况制订个性化的运动干预计划，以不过多增加心脏负荷和不引起不适感为原则，对于老年人，提倡采用散步（每日1h,可分次进行保健体操、太极拳、八段锦等运动形式。4 .改善睡眠应对SCAD合并心理问题的患者进行睡眠卫生教育，建议改善睡眠环境、规律作息时间、减少卧床时间，避免睡前饮用茶或咖啡等兴奋物质，避免睡前刷手机等。此外，戒烟限酒、控制体重亦有助于SCAD的预防和治疗。二、心理疗法1 .心理支持医师应认真倾听患者诉说不适症状和内心感受，尽量理解患者，并与患者共情，耐心向患者解释病情，鼓励患者及其家属增强对治疗的信心，并共同努力配合治疗。2 .认知行为干预主要针对因不合理认知导致的心理问题。着眼点在于患者不合理的认知问题，通过改变患者对己、对人、对事的看法和态度解决心理问题。3 .情绪释放减压疗法结合中医针灸与西方心理学理念,让患者敲击特定的部位（如眉头、眼尾、眼下、鼻下、下巴、锁骨、腋下、头顶等），同时说出内心的压力事件，然后通过积极赋义转变信念和惯性模式，缓解身心不适。4 .音乐疗法根据患者的年龄、心理状态、文化程度、家庭背景、个人爱好等选择合适的音乐，同时为患者提供安静舒适的环境，每次治疗维持30-60mino5 .冥想主要包括内观冥想（如观呼吸、身体扫描静坐冥想（如禅修、打坐Y正念冥想、运动冥想（如瑜伽、跑步专注冥想等。引导患者专注当下，集中注意力于自己的呼吸、身体感觉或肌肉，有意识地放松身心，每日15mino6 .生物反馈生物反馈是借助精密的专业工具探查和放大人体固有的生理变化过程产生的各种信息，然后通过显示系统将其转变为患者易于理解的信号或读数,在医务人员的指导下进行训练，使患者学会利用这些信号或读数，有意识地控制身体的各种生理、病理过程，促进身体机能恢复。三、药物和手术治疗1 .药物治疗药物治疗的目的是改善缺血、预防心血管事件。缓解症状、改善缺血的药物包括硝酸酯类药物（如硝酸甘油）,B受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、贝凡洛尔等），钙通道阻滞剂（二氢哦咤类如氨氯地平、非洛地平、中长效硝苯地平等，非二氢毗咤类如维拉帕米、地尔硫草等改善预后的药物包括抗血小板药物（氯毗格雷、阿司匹林等），调节血脂的药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等），B受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（福辛普利、依那普利等），血管紧张素口受体阻滞剂（如缴沙坦、厄贝沙坦等），醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯2 .手术治疗对于有心血管症状且药物治疗效果不佳的SCAD合并抑郁、焦虑患者，建议转诊至上级医院,由心血管专科医师进行诊治，经过个体化评估，对有适应证的患者进行血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植术等。四、抑郁、焦虑的治疗SCAD患者合并轻度抑郁、焦虑时,建议进行营养神经治疗；合并中度、中重度抑郁、焦虑时，建议进行抗抑郁、焦虑的药物治疗；合并重度抑郁、焦虑时，建议转诊至上级医院精神心理科进行诊疗。1 .营养神经治疗对于合并轻度抑郁、焦虑的SCAD患者，可予以谷维素、腺昔钻胺等药物营养神经。2 .抗抑郁、焦虑药物治疗抗抑郁、焦虑药物的使用原则为，小剂量起始，逐步递增，采用最低有效剂量，以最大限度地减少不良反应；一般药物治疗2周左右起效,有效率与时间呈线性关系，如足量治疗68周仍无效，需考虑换药，可换用同类药物或作用机制不同的其他类型的药物，若效果仍不佳，则考虑转精神心理科诊治治疗持续3个月以上时需根据病情决定用药时间和停药时间。抗抑郁、焦虑的药物种类较多，SCAD患者抗抑郁、焦虑治疗的一线用药包括选择性5袈色胺再摄取抑制剂（SSRI）,如草酸艾司西酬普兰；苯二氮草类药物，如阿普嘤仑。研究显示SSRI心血管不良反应较小，较为安全，且基层医疗卫生机构较易获取,对于明确诊断SCAD合并抑郁、焦虑的患者可考虑使用SSRIoSCAD患者抗抑郁、焦虑治疗的二线用药包括5-HT1A受体激动剂（如枸椽酸坦度螺酮）、5-HT2A受体拮抗剂、5-HT再摄取抑制剂（如曲嘤酮5-HT和去甲肾上腺素（NE蹑取抑制剂（如度洛西汀NE和特异性5-HT受体拮抗剂、多巴胺和NE再摄取抑制剂。参考文献中国医师协会心血管内科医师分会双心学组，北京医学会心脏心理分会.稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识(2023年)几中华全科医师杂志，2023,22(12):1224-1234.