最新中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识（2023）.docx

最新中国急诊成人镇痛、镇静与谣妄管理专家共识（2023）1引言疼痛、躁动、澹妄的评估与处理是急诊患者综合救治的重要内容，其中被称为第五大生命体征川的疼痛在急诊非常普遍2,有报道高达60%-90%的急诊患者存在疼痛3-5,超过一半的急诊患者以疼痛为主诉4。焦虑、疾病引发的躁动会带来不适，急诊介入检查和操作还会造成医源性疼痛6,然而不恰当的评估和镇痛镇静可能导致治疗不足或延迟7-10。此外，疼痛、躁动和不恰当的镇痛镇静都可能诱发澹妄，给患者预后带来不利的影响。研究表明，约8%-10%的急诊老年患者发生澹妄11,12,而澹妄在急诊经常被忽视，急诊医护发现澹妄的敏感度仅为35%13-15澹妄也会导致患者住院时间延长，出院后生活能力下降、认知能力加速下降、抑郁，并增加病死率15-17。因此，合理的镇痛、镇静和澹妄处理在急诊医学临床实践中非常重要。由于急诊患者病情的多样性，现有的镇痛、镇静、澹妄指南或共识并不一定适用。目前，国内外也没有综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的指南或共识15,18-20,国内急诊医护人员对镇痛、镇静和澹妄的认知也存在较大差异21,镇痛、镇静和澹妄的实施与处理也不理想22。因此，本共识针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下（除外ICU）,可能遇到的疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。2方法学来自全国的急诊医学、麻醉学、药学、精神医学、神经病学、循证医学、护理学等多学科的专家共同组成工作组，参与本共识的制定和撰写。工作组分为：(1)共识指导组，负责整体设计、组织专家、计划监督等；(2)共识专家组，确定临床问题，确定文献纳入人群、干预措施、对照和结局，并为初稿的撰写提供意见等；(3)方法学组，负责方法学质控、文献检索、证据整理、质量评价等；(4)执笔者，进行共识文章的撰写；(5)共识秘书组，负责专家联络、整体执行等。工作组所有专家共同拟定共识计划书，通过专家咨询和文献调研，基于疼痛、躁动、澹妄的临床实践和急诊规范诊疗，经过多次会议的方式确定了明确需要解答的17个关键问题。共识通过国际实践指南注册与透明化平台(PracticeguidelineRegistrationforTransparency,PREPARE)进行注册，注册号PREPARE-2023CN627o方法学组联合共识秘书组共同制定文献检索策略，采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。中文检索词包括镇静、镇痛、澹妄、急诊等，英文检索词包括analgesia"、"sedation"、"delirium"、"emergency等。检索数据库包括中外数据库，中文数据库选择中国知网、万方医学和中国生物医学文献数据库，外文数据库选择MedlinexEmbase和Cochranelibrary,检索时间截止2022年06月30日。检索完成后方法学组进行文献筛查和文献阅读，纳入急诊镇痛、镇静、澹妄相关文献，对纳入文献进行质量评价，及证据汇总。根据美国牛津循证医学中心(Oxfordcentreforevidence-basedmedicine)的证据分级水平及推荐依据对共识意见进行分级23:1级，来自多个随机试验或Meta分析的数据；2级，来自单个随机试验或大样本非随机研究的数据；3级，来自回顾性研究、个案研究的数据；4级，专家意见(包括描述性综述)。采用共识会议法24,基于文献获得的国内外镇痛、镇静、澹妄临床诊治循证医学证据，结合专家组的临床诊治经验和我国国情，通过线上会议、现场讨论、投票等方式，反复讨论、修改，最终得出一致性程度较高的推荐意见。按照专家推荐的程度划分为强烈推荐、中等强度推荐、弱推荐三个维度，最终达成急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识。3共识推荐3.1 疼痛与镇痛问题1:急诊常用的疼痛评估方法有哪些？推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numericratingscale,NRS）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（facelegsactivitycryconsolability,FLACC）量表；昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioralpainscale,BPS（2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、情感、语言和文化背景等等25。目前常用的评估方法有数字评分法（NRS,附表1）,FLACC量表（附表2）,BPS量表（附表31对于无认知障碍的成人患者采用NRS,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据0今无疼痛法IJIO分（可想象的最严重疼痛以寸疼痛强度进行评分26-28。轻度疼痛的评分为1-3分，中度疼痛评分为4-6分，重度疼痛评分7分29oNRS相较于其他量表更容易让患者理解，并且评估快速有效,不需要患者提供其他复杂的信息26,但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。因此，对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效30,31。对于昏迷或意识不清的患者，BPS是最有效和可靠的疼痛评估方法32,但其特异性和敏感性会受到面部表情、肢体运动、肌张力、机械通气及外部声音等因素的影响33,34。除了应用合适的评估工具之外，还可以根据交感神经兴奋的体征（如心率加快、血压升高、出汗等）协助疼痛的评估。问题2:哪些急诊患者需要镇痛？推荐意见2:疼痛在急诊患者中很常见，当患者存在疼痛时，应结合主诉和疼痛评分结果，给予恰当的镇痛治疗。（3级，强烈推荐）推荐理由：疼痛在急诊患者中非常普遍，约60%-90%的患者存在疼痛3-5o根据疼痛原因不同，可分为外伤痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛、操作性疼痛等。根据疼痛部位不同，可分为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢关节痛等。传统观点认为：在疼痛原因未明确之前使用镇痛剂，可能会掩盖病情、改变体征，影响医护人员对疾病的准确判断，甚至可能导致误诊、误治。但多项随机对照试验表明,与安慰剂对照组相比，早期、正确地使用阿片类镇痛剂不仅可以明显减轻患者的疼痛、改善患者的感受，且不会对诊断的准确性产生影响35,美国医师协会建议在患者感到疼痛时即开始实施镇痛36。因此，在接诊不同原因导致疼痛的患者时，应该进行快速准确的初步评估及诊断，以便及时进行适当的疼痛管理。当NRS1FLACC1或BPS>4时提示患者存在疼痛,应结合患者本人主诉和镇痛需求,给予合理的镇痛。此外,不同疾病的镇痛方式也存在一定差异，对于结石等疼痛剧烈且诊断较为确切、无生命危险或者病情可能会急剧变化的疾病，应当早期镇痛后再完善辅助检查；对于急腹症患者，在初步问诊和查体后进行适当止痛是合理的37。任何患者的疼痛处理都应遵循病情评估-镇痛-再评估的原则。问题3:急诊患者如何实施镇痛？推荐意见3.1:对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同时,给予非药物和/或药物镇痛。（4级，中等强度推荐）推荐理由：急诊患者的疼痛通常与原发疾病相关，因此在诊治原发疾病的同时，应评估患者的疼痛,给予适当的镇痛，并考虑个体患者的获益和风险,合理选择非药物和/或药物措施19。（1）非药物治疗:包括心理疏导、分散注意力、诱导放松、冷热疗法和情感支持等，以及骨折的外固定、牵引、支撑等。（2）药物治疗：非笛体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）z包括布洛芬、塞来昔布、口引珠美辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等；阿片类：如吗啡、芬太尼、羟考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、可待因、曲马多等；其他类别，包括对乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等；局部麻醉药类，包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；外用止痛制剂，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有条件的医院还可应用中医镇痛38,39。推荐意见3.2:对于轻度疼痛（NRS/FLACC1-3分、BPS4-6分），在非药物治疗基础上，首选对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药；对于中度疼痛（NRS/FLACC4-6分、BPS7-9分）,首选对乙酰氨基酚,如疼痛无缓解,可以联用非笛体类、口服阿片类药物;对于重度疼痛（NRS/FLACC7-10分；BPSIO-12分），首选静脉使用短效阿片类，或联合对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛。（2级，中等强度推荐）推荐理由对于疼痛的药物治疗,可参照世界卫生组织三阶梯止痛方法40和欧洲疼痛指南口9疼痛的程度，按照轻、中、重进行疼痛分级并给予相应的药物镇痛。对于轻度疼痛首先考虑非药物治疗，如软组织疼痛在受伤后24h内可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛41。非药物治疗还包括光照疗法、超声波疗法、体外冲击波治疗，以及中医疗法如推拿、针灸等42。非药物治疗的镇痛效果欠佳时，可考虑给予药物治疗。对乙酰氨基酚可用于所有类型患者的止痛，已显示出与NSAIDs相当的镇痛作用,并可与阿片类药物联合使用，以减少对后者的需求43-45。NSAlDS常用于治疗轻度到中度疼痛，特别是有炎症反应的疼痛46,但这类药物有导致胃炎、消化道出血和急性肾损伤的风险；老年和有肾脏疾病的患者使用时需要权衡利弊，应短时间、低剂量使用47。此外，NSAIDs具有公认的天花板效应,超出最大效应后无法再增强镇痛作用48。对于中度疼痛，仍首选对乙酰氨基酚,如效果欠佳可考虑联用NSAIDS或口服阿片类。吸入镇痛已在不少国家的急救领域应用，是控制急诊患者焦虑和疼痛安全有效的方式之一49。中度疼痛患者，可考虑吸入笑气(N2O)作为镇痛过程中的快速过渡措施，但国内急诊多无笑气设置。吸入后只需3040s即可产生镇痛作用，显著镇痛持续15-2Omin(NRS3)50,51。重度疼痛首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼静脉注射，应考虑多模式镇痛52,可联用对乙酰氨基酚或NSAlDS。多模式镇痛策略可减少阿片类药物的使用，改善镇痛效果和患者预后。钙通道调节剂加巴喷丁和普瑞巴林，可与阿片类药物一起用于神经病理性疼痛的治疗。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物，用于急诊疼痛的管理53。阿片类药物的选择和给药途径取决于疼痛的严重程度，以及患者的病情和基础情况40。阿片类药物有许多副作用，如恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、瘙痒和类过敏反应以及成瘾性。因此，尽可能选择短效的阿片类镇痛药物，不要同时使用多种静脉注射阿片类药物，以免增加副作用的风险。对于呼吸功能不全、急性精神状态不稳定或存在自杀风险的患者，接受其他药物治疗、可能因药物相互作用而导致不良并发症的患者，以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者，应谨慎使用阿片类药物54,55。推荐意见3.3:对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛，建议进行充分的局部麻醉(2级，强烈推荐X推荐意见3.4:对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等，建议适当采用外周神经阻滞(PeriPheQlnerveblockade,PNB)、骼筋膜间隙阻滞(fasciailiacacompartmentblock,FlCB)等方式镇痛(3级，中等强度推荐I推荐理由：局部麻醉在临床中广泛应用，利多卡因是一种酰胺类局麻药，给药后起效快、无耐药性可重复使用，相对安全。对于局部的疼痛或操作时的疼痛推荐使用利多卡因进行局部麻醉。骨折的疼痛较剧烈，对阿片类药物使用过度可能会产生依赖性,从而导致急性和慢性并发症，可采用替代的疼痛控制策略，如外周神经阻滞(PNB)、骼筋膜间隙阻滞(FlCB),有可能减少医疗成本和阿片类相关并发症56。研究发现，在老年骸部骨折的病例中，与传统的疼痛治疗策略相比,FICB已被证明在减少疼痛和谣妄方面都