创伤骨科脊髓损伤的康复的诊疗.docx

创伤骨科脊髓损伤的康复的诊疗脊髓损伤（SCI）是各种致病因素引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经（运动、感觉、括约肌及自主神经）的功能障碍。对于脊柱脊髓损伤患者在完成现场急救和脊柱制动后应迅速转往专科医院或综合性医院接受治疗。首诊医生要重视对脊髓损伤患者早期并发症以及并发症的处理，采取各种措施预防并发症的发生，及早恢复脊柱稳定性。同时要明确神经损伤的性质和程度，尽早确定康复目标，开展早期康复训练。一、脊髓损伤病因根据脊髓损伤的病因，分为外伤性和非外伤性两大类。骨科专业中所涉及的病因以外伤性为常见，其主要致伤原因包括交通事故、重物压砸和高处坠落。其次是脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等引起脊髓损伤。还包含后天或获得性病因，如脊柱结核、脊髓炎以及脊柱脊髓肿瘤等，少数是发生在治疗过程中的意外情况。二、脊髓损伤的神经学分类脊髓损伤神经学分类标准（2011年，第7版，ASIA）简述如下。L基本概念皮节：每个节段神经根所支配的皮肤区域。肌节：每个节段神经根所支配的肌肉。四肢瘫：累及四肢、躯干及盆腔脏器的功能损害。截瘫：累及躯干、下肢和盆腔脏器，包括马尾及圆锥的损伤。感觉平面：躯体两侧都具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面：躯体两侧都具有正常运动功能的最低脊髓节段。神经平面：躯体两侧都具有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。不完全损伤：S4s感觉或运动功能保留，即肛周和肛门深部感觉存在或肛门外括约肌自主收缩存在完全性损伤：S45感觉、运动功能完全消失，即肛周和肛门深感觉、肛门外括约肌自主收缩不存在。部分保留带（ZPP）:指仍保留部分神经支配的皮节和肌节。2.感觉检查检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。每个关键点要检查两种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0,缺失；1,障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2,正常；NT,无法检查。针刺觉检查时使用一次性安全别针的两端进行检查。轻触觉检查时可使用一端带絮的棉签进行检查。进行针刺觉检查时，不能区分钝性和锐性刺激的感觉应评为O级。两侧感觉关键点的检查部位如下。C2：枕骨粗隆外侧至少ICnI；C3：锁骨上窝；C4：肩锁关节的顶部；C5：肘前窝外侧;C6：拇指近节背侧皮肤;C7：中指近节背侧皮肤;C8：小指近节背侧皮肤;T1 ：肘前窝内侧；T2 ：腋窝顶部；T3 ：锁骨中线第3肋间;T4 ：锁骨中线第4肋间T5 ：锁骨中线第5肋间T ：锁骨中线第6肋间T7 ：锁骨中线第7肋间Ts ：锁骨中线第8肋间T9 ：锁骨中线第9肋间Tio锁骨中线第10肋间Tu:锁骨中线第11肋间T2 ：腹股沟韧带中点；（两侧乳头连线）；（在丁4 6水平的中点）（剑突水平）；（在T。g水平的中点）（肋弓水平）；（在TglO水平的中点）（脐水平）；（在Tlo12的中点）；Ll：Tl2与L2连线中点；L2：大腿前中部（Ti2与L3连线中点）；L3：股骨内侧醒；L4：内踝；L5：足第3跖趾关节背侧；51 ：足跟外侧；52 :胭窝中点;53 ：坐骨结节或臀下皱褶；54 5：肛门周围ICnl范围内（作为1个平面）。检查时每个关键点分别评定针刺觉和轻触觉，评分左右侧相加，总分为224分。除对这些两侧关键点进行检查外，还要求检查者做直肠指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在患者的总表上记录有或无）。肛门周围存在任何感觉，均意味着损伤是不完全性。3.运动检查检查身体两侧1对肌节关键肌，肌力分为6级。具体如下。0：完全瘫痪；1：可触及或可见肌肉收缩；2：在无重力下全关节范围的主动活动；3：对抗重力下全关节范围的主动活动；4：在中度阻力下进行全关节范围的主动活动；5：（正常肌力）对抗完全阻力下全关节范围的主动活动;5+：（正常肌力）在假定抑制因素不存在的情况下，对抗充分阻力下全关节范围的主动活动。应用上述肌力分级法检查的肌肉（双侧）如下。C5：屈肘肌（肱二头肌、肱肌）；C：伸腕肌（椀侧腕长伸肌和模侧腕短伸肌）；C7：伸肘肌（肱三头肌）；C8：中指屈肌（指深屈肌）；Tl：小指外展肌（小指外展肌）；L2：屈髓肌（骼腰肌）；L3：伸膝肌（股四头肌）；L4：踝背屈肌（胫骨前肌）；L5：胭长伸肌；S1：踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）。评分时左右侧分别评定，得分相加，总分100分。除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要检查肛门外括约肌，以直肠指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在患者总表上填有或无）。如果存在肛门括约肌自主收缩，则运动损伤为不完全性。4 .残损分级（AlS）A：完全性损伤。舐；飞无感觉，运动功能保留。B：感觉不完全损伤。神经平面以下包括舐段（S4，Ss）存在感觉功能，但无运动功能。C：运动不完全性损伤。神经平面以下有运动功能保留且过半数的关键肌肌力小于3级。1）：C级基础上，半数或更多关键肌肌力23级。E：感觉和运动功能正常，既往有神经功能障碍。5 .临床综合征（1）中央损伤综合征：脊髓中央管周围综合征（也被称为“无骨折脱位SCI"）多见于颈段，伤前常已有颈椎病和颈椎管狭窄症以及后纵韧带骨化症等疾病的基础，通常为过伸性损伤。临床表现为四肢瘫，上肢重于下肢，在脊髓损伤功能恢复过程中，多数患者均可改善，并逐渐恢复到一个稳定的水平。（2）脊髓半侧损伤综合征：脊髓半侧损伤综合征导致伤侧损伤平面及以下本体感觉、振动觉和运动控制丧失。损伤平面所有感觉丧失，对侧痛、温觉丧失。（3）圆锥综合征和马尾综合征：单纯圆锥损伤极为少见，临床表现为肛门及鞍区感觉障碍，大小便及性功能障碍。圆锥综合征可能存在舐髓与腰段神经根同时受累。马尾综合征是L2Ss的神经根及终丝受累，故二者从临床表现上难于区分。ASlA标准是通过二者损伤部位的不同加以区分。三、脊髓损伤磁共振成像早期：T1加权像（T,像）见脊髓增粗，蛛网膜下腔闭塞及硬膜外间隙消失。脊髓信号不均。T2加权像（T2像）显示脊髓水肿，为沿脊髓长轴分布的条形高信号。亚急性期及慢性期：脊髓断裂：断端在T：像上萎缩呈低信号，在T2像上可见硬膜囊呈两个盲端，蛛网膜下腔突然中断；脊髓坏死：T,像上呈均匀一致的低信号带，T2像上坏死部分均匀增强；脊髓软化、变性：在T,像上损伤部位呈略低信号或局限性低信号，在T2像上信号不均匀，局部呈略高或点状高信号，轴位像见脊髓断面局限性异常信号，可累及灰质及白质的一部分；脊髓萎缩：单纯脊髓萎缩而不伴有明显的局部脊髓变性坏死多发生于儿童，为血管损伤的后续改变；单纯脊髓压迫：多见于椎管狭窄，脊髓受压变形，T1与T2加权像上均未见信号异常。四、神经电生理学检查皮层体感诱发电位（CSEP）：主要根据CSEP潜伏期、波幅的变化做出临床诊断。脊髓损伤后，CSEP表现为波幅减小或消失。波幅大小和复原时间与伤后脊髓功能状态密切相关。运动诱发电位（MEP）：完全性运动损伤患者，其运动诱发电位完全消失，而运动功能不完全损害者则会检测到低波幅，潜伏期延长，高阈值运动诱发电位。肌电图（EMG）:脊髓损伤时，肌电图显示为静息状态下失神经支配的纤颤电位或正锐波，而肌肉自主收缩状态无反应，或呈单纯相。但肌电图不能直接对脊髓损伤的性质、程度做出判断，只能根据肌肉失神经支配时其特定的表现，反映出相应的脊神经根的状况。五、脊髓损伤早期处理（一）对损伤脊髓的处理早期除脱水等药物治疗外，还包括：大剂量应用甲基泼尼松龙是可选择的方法之一。建议的使用方法：损伤后3h内来诊者，第一个15min内按30mgkg剂量快速静脉滴注,间隔45min后，按5.4mg（kgh）剂量连续维持23h静脉滴注。而于38h来诊者，也应及早开始MP冲击疗法并应维持48ho神经节昔脂（GM1）的应用：神经节甘脂是位于细胞膜上含糖脂的唾液酸，在哺乳类中枢神经系统中含量较为丰富，特别是髓鞘、突触、突触间隙，能为受损脊髓（特别是轴突）提供修复的原料。此外还有：减压疗法：包括脊髓切开、硬脊膜及软脊膜切开。冷冻疗法：主要是术中局部降温及术后滴注降温，低温可降低损伤部位的代谢，减少氧耗，降低脊髓再损伤及清除局部毒素。高压氧疗法:提高血氧分压，改善脊髓组织缺血。（二）呼吸系统的管理L气管切开与气管插管损伤急性期呼吸功能的改变使呼吸变化快。伤后需仔细检测呼吸功能，如果患者肺活量不断下降或小于1L,应注意同时出现的C02分压升高。由于颈脊髓损伤的患者使用呼吸机的时间可能较长，因此气管切开比气管插管更有优势。气管切开的指征：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭；呼吸道感染而痰液不易咳出；已有窒息。但气管切开或插管最好在出现呼吸衰竭之前进行。2.肺部感染肺部感染是脊髓损伤患者急性期死亡的主要原因之一。鼓励患者咳嗽、咳痰，加强呼吸肌训练；定期为患者翻身、叩背，辅助排痰；早期行气管切开，加强对气道内分泌物的吸引；对于保守治疗无效的肺不张患者可应用纤维支气管镜解除肺不张。必要时应用抗生素预防感染。（三）并发肢体骨折处理由于造成脊柱骨折的暴力均较大，引起脊柱骨折的同时常并发有肢体骨折。除非因患者的皮肤状况而被迫行外固定架治疗外，均建议早期行切开复位，髓内钉或钛板内固定,以便使患者尽早开始康复训练，减少各种并发症。总之，此种情况下的肢体骨折，除考虑骨折的处理外，还要考虑到骨折处理后是否对早期康复训练及患肢功能对康复训练的影响。（四）泌尿系管理目的是建立一个低压（贮尿期膀胱压力DLPP<40cmH20）且有一定贮尿容量（低压者600mL,高压者35040OmL）的膀胱及合理的排尿方式，从而防止上尿路功能障碍，如肾积水或慢性肾衰竭。(I)留置导尿：用于伤后急救阶段及脊髓休克早期，脊髓休克期过后如发生泌尿系感染或合并有肾积水等上尿路改变者。(2)间歇性导尿：每4-6h导尿一次，要求每次导尿量不超过500mLo因此患者每日液体入量必须控制在2000mL以内。间歇导尿期间，每2周查尿常规及细菌计数，长期间歇导尿的患者，应耐心训练家属或患者自行导尿。(3)反射性排尿：每次间歇导尿前，对能髓以上损伤不合并逼尿肌功能失调(DSD)患者应配合使用辅助方法进行膀胱训练，逐渐建立反射排尿。寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎头部、扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。残余尿量少于IoOn)L时，可停止或减少间歇导尿次数。反射性排尿患者需定期行尿动力学检查。(4)药物治疗：尿动力学检查显示有逼尿肌功能失调者应考虑应用抗胆碱能药物(托特罗定)，采用间歇导尿联合抗胆碱能药可有效控制膀胱内压。(5)泌尿系统感染和结石的防治：脊髓损伤患者早期应每周检查尿常规、细菌培养及计数1次，中后期应每24周检查尿常规、细菌培养及计数1次。如发现尿常规脓细胞计数大于10个/高倍视野，细菌计数大于等于105菌落mL,应考虑泌尿系统感染。治疗原则为根据细菌培养结果和药敏试验结果选择敏感抗生素；留置尿管，多饮水，每日会阴冲洗2次。泌尿系结石必要时应请专科会诊。六、脊髓损伤康复L脊髓损伤的评估脊髓损伤的评估包括应用ASIA标准的神经学评价与ADL能力评定。(1)神经学评价：参见本节“脊髓损伤神经学分类标准”(2011年第7版ASIA标准)。(2) ADL能力评定：目前普遍认可的方法是脊髓损伤独立性评测(SCIM)o2 .康复目标脊髓损伤患者因损伤的神经学平面、程度不同，康复目标有所不同。制订每个脊髓损伤患者具体的康复目标，还需考虑到其年龄、体质和有无其他并发症等因素。3 .康复技术(1)物理治疗(PT)：PT是利用光、水