创伤骨科下肢损伤疾病的诊疗.docx

创伤骨科下肢损伤疾病的诊疗一、股骨颈骨折(一)诊断标准(I)临床表现：髓部疼痛，活动髓关节时明显加重。髓关节主、被动活动受限。患肢外旋、短缩，骸关节屈曲、内收。虢部前方压痛。股骨大粗隆上移，叩痛阳性。下肢轴向叩击痛阳性。(2)X线表现股骨颈部分或全部连续性中断，移位的股骨颈骨折常发生股骨头后倾。当X线片未发现明显骨折而患者症状、体征均为阳性时，嘱患者卧床2周，23周后再次摄片以明确诊断。另外股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折有一定的漏诊率，应予注意。放射性核素扫描或磁共振成像对无移位骨折或隐性骨折的诊断有帮助。(二)治疗原则(1)新鲜的股骨颈骨折的治疗原则：解剖复位；牢固内固定。(2)无移位型(Garden1.11型)骨折：对于无移位或嵌插型骨折可采取保守牵引治疗或手术治疗。由于无移位骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差，而嵌插型骨折骨折端松质骨内其稳定性也不可靠，牵引治疗中有8%20%的患者发生再移位。因此，目前主张如无手术禁忌证，对于无移位股骨颈骨折也应考虑手术治疗。（3）移位型（GardenIII、IV型）骨折：无手术禁忌证者均应采取手术治疗。二、股骨粗隆间骨折（一）诊断标准1 .症状同股骨颈骨折。2 .体征患肢外旋及短缩更为显著，常伴皮下淤血。3 .X线表现正侧位X线片即可明确诊断。伤侧的骸关节内旋位片有助于骨折的进一步分型。（二）治疗原则L转子间骨折治疗的目的在于牢固固定，尽早活动患肢，防止骨折并发症发生。4 ,稳定型骨折可考虑保守牵引治疗。由于保守治疗过程较长，牵引下需卧床812周，故骨折并发症发生率较高。因此，如无手术禁忌证则应积极考虑手术治疗。三、股骨粗隆下骨折（一）诊断标准(1)患肢疼痛，明显短缩，外旋畸形。(2) X线可明确诊断及分型。严重粉碎性骨折，应行对侧股骨全长X线片，有助于确定股骨的长度。(二)治疗原则(1)股骨粗隆下骨折发生后，在肌肉牵拉下，股骨干发生短缩、外旋，骨折近端向前、外展外旋方向移位。治疗的目的是要纠正上述畸形，恢复内收肌张力。(2)保守治疗：屈膝屈髓各90。位下行骨牵引治疗。但牵引治疗只可纠正短缩畸形，对于其他畸形难以奏效。另外900/90°体位对于成人非常不易维持，所以保守治疗患者卧床时间长，有较高的骨折不愈合率，畸形愈合发生率高。目前认为对于股骨粗隆下骨折应首选手术治疗。(3)手术治疗：接骨板螺钉：DHS.DCS、RiChard钉等；髓内钉:Ender针、ZiCkeI钉、GanIma钉、RUSSelI-TayIOr重建钉等。由于股骨粗隆下生理应力分布不均衡，应用接骨板螺钉固定时，接骨板断裂发生率较高，故主张尽量选用髓内固定。(4)术后处理：术后48h允许患者离床扶拐活动，对于稳定型骨折并获牢固固定者可嘱10-15kg部分负重。对于不稳定型骨折应在X线示有连续骨痂出现后部分负重。四、酸关节脱位(一)酸关节后脱位1 .诊断标准（I）临床表现：有明确的外伤史，尤其是雕关节在屈曲位或屈曲内收位而发生车祸时。懿痛，主动活动丧失，被动活动时疼痛加剧。髓关节处于屈曲、内收、内旋畸形，下肢缩短。股骨头上移，大粗隆位于Nelaton线后上方。当合并髓白后壁骨折时，股骨头可卡在骨折处而使下肢外观不典型。（2）影像学检查：摄双髓关节X线正位、患髓骼骨斜位及闭孔斜位片，可确诊虢关节后脱位，同时可发现或除外骸臼、股骨头及相邻部位的骨折。2 .治疗原则（1）貌关节脱位应尽早复位，以利于髓关节周围软组织修复和防止股骨头缺血坏死。如在麻醉后不能复位或整复后不能维持股骨头与靛臼的正常同心圆位置，常表明有软骨块或软组织嵌顿，应切开复位。（2）复位后处理：复位后立即摄X线片证实，有时可发现由于复位造成的骨折或术前未发现的骨折。复位后，应行皮肤牵引2周，间断行关节外展及半屈曲活动，利于营养关节软骨。在关节活动恢复并无不适时，开始逐渐负重。（二）髓关节前脱位1 .诊断标准（1）有明显外伤史，特别是髓外展位时有外伤史。（2）当脱位至骸臼上方（骼前棘或耻骨型）时，患肢较健侧长，虢关节处于外旋位畸形。在骼前上棘或腹股沟处可触摸到股骨头。当脱位至骸臼下方（闭孔或会阴型）时,虢关节处于外展外旋及不同程度的屈曲位畸形。在闭孔处可触摸到饱满。大粗隆均在NeIaton线前方。（3）髓部X线平片可确诊。2 .治疗原则（1）无移位骨折：卧床，患肢牵引下可轻微活动以利于营养软骨，逐渐增加活动度直到关节活动良好。之后，扶拐保护下逐渐负重。牵引一般维持8周左右。（2）髓关节骨折脱位：虢臼骨折但与股骨头匹配良好的情况下，行骨牵引8周后，扶拐下地活动但不负重，直到骨愈合，开始逐渐负重。髓臼骨折与股骨头不匹配时，髓臼骨折经牵引不能满意的复位，可考虑切开复位，骨块足够大时，行内固定。术后骨牵引46周同时活动髓关节，之后扶拐下地，逐渐负重。骨块小不能行内固定的，切除骨块行骨牵引810周后扶拐下地，部分负重，这种情况关节功能很差，一般需行关节置换。五、股骨干骨折（一）诊断标准L临床表现股骨干骨折临床诊断容易，表现为股部疼痛、畸形、肿胀和大腿短缩。因为多数骨折是由于高能量损伤引起，合并其他损伤常见，所以全面体检非常重要。骨科诊断要全面体检整个肢体，观察骨盆和骸部是否有压痛，骨盆或髓部骨折可以有局部的淤血和肿胀。3 .影像学检查摄股骨干X线片一定包括髓关节和膝关节，以免漏诊股骨颈骨折和髓关节脱位。应仔细阅读X线片，确定骨折的类型、骨缺损及骨折粉碎情况、软组织积气及骨折所致的短缩程度等。（二）治疗原则L急救处理处理低血容量休克的治疗，观察有无脂肪栓塞综合征ARDS的发生并做相应的治疗。4 .非手术治疗（1）2周岁以内幼儿行悬吊牵引治疗。2 2）210岁儿童行皮牵引治疗。（3）有手术禁忌证的患者，行胫骨结节或股骨螺上牵引，把患肢放置于BrOWn架或ThonIaS架，牵引重量为体重的1/81/7,牵引期间不断复查调整牵引重量。3 .手术治疗10岁以上的股骨干骨折都有很明显的手术指征，闭合或切开复位进行内固定有利于早期功能锻炼，减少住院时间。根据患者情况、骨折类型和医疗条件选择不同的内固定方法。髓内针为首选方法，常用的内固定方法有：股骨上1/3骨折：内固定方法有普通髓内针和带锁髓内针、角接骨板、DHS、DCS；股骨中1/3骨折：普通髓内针和带锁髓内针、宽接骨板；股骨下1/3骨折：带锁髓内针、DCS、LISS；对于严重开放的股骨干骨折可选用外固定架治疗。六、股骨远端骨折（一）诊断标准（1）骨折后造成局部明显疼痛、肿胀、畸形及功能受限。（2）股骨远端骨折常合并全身其他部位损伤。（3）约20%合并有膝关节韧带损伤，急诊很难及时、正确诊断。（4）检查时应特别注意神经、血管损伤。（二）治疗原则（1）骨折无移位或骨折类型为嵌插骨折时，可以采用保守治疗方法，包括石膏固定及牵引。（2）手术治疗。1）手术适应证。包括移位的股骨霞间骨折；开放骨折；合并血管损伤；合并同侧肢体骨折或膝关节韧带损伤。2）手术治疗原则。软组织操作轻柔，使用间接复位技术，尽可能保护骨折块的血液供应。关节面解剖复位，恢复肢体的力线、长度和旋转。稳定内固定，如果血运破坏或粉碎性骨折应植骨。患者接受肢体早期、主动功能锻炼。3）手术方法。松质骨螺钉或空心钉；角接骨板；DCS；牌接骨板；逆行带锁髓内针；外固定架；LlSS接骨板等。4）并发症。感染，不愈合，畸形愈合，固定失效，膝关节僵直。七、骸骨骨折（一）诊断标准L临床表现膝关节软组织肿胀、骰前皮下淤血明显；骸骨压痛、异常活动，能触摸到骨折凹陷区；不能主动伸膝。高能量损伤可导致多发损伤，还应检查同侧肢体相邻部位的损伤。2.X线平片投照位置为膝关节正位、侧位、斜位，若怀疑为纵行骨折宜补摄骸骨切线位片。X线表现为：横形骨折；粉碎性骨折；纵形骨折及边缘骨折。应与副骰骨相鉴别，后者多位于骰骨外上角，且多为双侧性。（二）治疗原则1 .非手术治疗以伸膝位长腿石膏前后托和各种抱膝固定装置制动34周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸活动。适合无移位，移位（前后，远近）小于4mm（对于年老、不宜手术患者，移位程度还可放宽至1cm）的骨折。2 .手术治疗（1）切开复位内固定术。常用的内固定方式为：克氏针加张力带内固定；克氏针加松质骨拉力螺钉内固定；钢丝固定；松质骨拉力螺钉内固定；形状记忆骑缝钉内固定；抓骸器内固定。固定牢固者术后2448h可以开始练习膝屈伸活动。（2）切开复位缝合固定术。以钢丝或粗丝线行环形缝合。再修补缝合两侧的扩张部及骰前腱膜。以长腿石膏前后托制动46周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸活动。（3）骸骨部分切除术。适合于骸骨上、下极粉碎性骨折。切除粉碎部分，将骸韧带或股四头肌腱与保留的骸骨缝合固定。以长腿石膏前后托制动46周。固定期间可练习股四头肌收缩，切除固定后开始练习膝屈伸活动。（4）骸骨切除术。将明显影响伸膝装置，因此应慎重采用。八、膝关节韧带损伤（一）诊断标准L临床表现（1）疼痛。（2）肿胀。(3)瘀斑和渗出区。(4)损伤后行走能力，稳定感，有无绞锁。3 .物理检查(1)膝伸直位、外翻与内翻侧向应力试验阳性。(2) LaChman试验阳性。(3)前抽屉试验阳性。(4)后抽屉试验阳性。4 .影像学表现(1)膝关节前后位、侧位X线片及骸骨轴心位X线片。(2) MRl检查有重要参考价值。(3)关节造影也是确定诊断的重要手段之一。(4)关节镜检查，可确定诊断并进行治疗。(二)治疗原则Ll度损伤对症治疗，早期休息，局部冷敷，弹力绷带包扎。2 .H度损伤患肢屈膝30。40。，石膏或支具固定6周。3 .III度损伤常需手术治疗，应根据每例患者具体情况，如年龄、日常活动能力和要求、合并损伤等情况选择。由于HI度损伤往往是复合伤，常需要几种手术配合应用才能解决旋转不稳定所引起的症状，常用手术如下。（I）前交叉韧带损伤：胫骨起点部位的撕脱骨折或断裂最为常见。如胫骨止点撕脱骨折无移位，可股部石膏固定6周。如有移位，应在关节镜下固定或手术修补固定，术后石膏固定68周。陈旧性前交叉韧带损伤引起不稳定，膝关节周围的所有肌腱韧带，包括半膜肌、半腱肌、骼胫束、骰韧带，都可作为前交叉韧带修复替代物，但目前多数学者推荐采用关节镜下手术或切开关节手术，其两端都带骨片的骰韧带中1/3,做前交叉韧带替代术（BPB手术），术后股部石膏固定6周，或采用同种异体BPB替代术或人工韧带替代术。（2）后交叉韧带损伤：急性新鲜损伤：与前交叉韧带损伤处理相似，有移位损伤即行手术修补。陈旧性损伤:伴不稳定者需要治疗，治疗方法存在很大争议。但对年轻、活动要求高的患者仍主张采用韧带替代修补术，常用方法有半腱肌、半月板重建替代术，腓肠肌内侧头移位术，近年来又推荐骰韧带游离替代修补术、同种异体骸韧带修补术或人工韧带修补术。（3）内侧副韧带损伤：青壮年HI度内侧副韧带损伤：应做修补术，术后不负重锻炼6个月。内侧副韧带损伤:往往是前内复合结构损伤的一部分（三联征），对青壮年新鲜损伤患者，应做手术修补，内侧半月板边缘撕裂可做缝合修补，粉碎性破裂可切除。前交叉韧带撕裂也应修补。内侧副韧带陈旧性损伤：是造成持久的内侧不稳定，或者是前内侧旋转不稳定的一个因素。对持续有症状患者可采用内侧结构止点移位术。（4）前内旋转不稳定：可采用鹅足成形术，即将鹅足止点前移和上移，固定到霞韧带侧方和胫骨上端，以加强膝前内侧而增强内旋稳定性。（5）单纯外侧副韧带损伤：少见，往往是外侧间隙损伤的一部