缺血性卒中房颤患者管理2024.docx

缺血性卒中房颤患者管理2024心房颤动确诊后，下一步需要评估心房颤动的缺血性卒中及出血风险，进而评估抗凝药物治疗的风险获益，流程见图1o评估心房颤动患者的缺血性卒中及出血风险的不同量表见表1和表2o图1心房颤动患者抗凝治疗管理流程图表1CHADS2和CHA2DS2-VAScCHADS2分值/分CHA2DS2-VASc分值/分心力衰竭1心力衰竭1高血压1高血压1年龄75岁1年龄75岁2糖尿病1糖尿病1既往卒中/TIA病史2既往卒中/TIA病史2周围血管病1年龄6574岁1女性1表2HASBLED评分危险因素及定义分值/分H未控制的高血压（收缩压160mmHg）1A肝肾功能异常（透析.肾移植.血清肌醉200molL.肝硬化,胆红素升高2倍或更高）各1分S卒中1B既往有缺血性或出血性卒中病史1LINR不稳定（使用华法林的患者TTRV60%）1E高龄1D使用抗凝药物或酗酒（同时使用抗血小板药物或非幽体抗炎药,酗酒）各1分总分值9注：ImmHg=O.133kPa。根据风险分层选择抗凝药物是减少心房颤动患者卒中风险的安全且有效的措施。新型口服抗凝药与华法林对卒中或系统性栓塞的作用见表3。表3新型口服抗凝药与华法林对卒中或系统性栓塞的作用比较疗效终点事件发生率/%新型口服抗凝药华法林yflUyQVz/J达比加群酯IIomg1.531.690.91(0.741.11)达比加群酯15Omg1.111.690.66(0.530.82)利伐沙班1.712.160.79(0.66-0.96)阿哌沙班1.271.600.79(0.660.95)依度沙班30mg1.611.501.07(0.871.31)依度沙班60mg1.181.500.79(0.63-0.99)每一种新型口服抗凝药颅内出血的发生率均比华法林低，这是抗凝药物长期安全性最具决定性的一点（表4）。表4新型口服抗凝药与华法林出血事件发生率比较出血性事件发生率/%-OR(95%C)新型口服抗凝药华法林达比加群酯IIOmg1.441.570.80(0.700.93)达比加群酯15Omg1.011.570.93(0.811.01)利伐沙班0.50.70.64(0.47-0.93)阿哌沙班0.240.470.51(0,35-0.75)依度沙班30mg1.613.340.47(0.410.55)依度沙班60mg2.753,340.80(0.71-0.91)推荐意见社区卫生服务机构或基层医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（I类推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可以提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益（11a类推荐，A级证据）。对于CHA2DS2-VASc评分O分的男性或1分的女性非瓣膜心房颤动患者，无须抗凝治疗（I类推荐，A级证据，修订）。对于CHA2DS2-VASc评分1分的男性和2分的女性非瓣膜心房颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可以考虑抗凝治疗（11a类推荐，B级证据，修订）。CHA2DS2-VASc评分2的男性或3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝治疗（I类推荐，A级证据，修订）。在应用口服抗凝的心房颤动患者中优先选择新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班（I类推荐，A级证据，修订）。在应用口服抗凝的心房颤动患者中优先选择新型口服抗凝药，如依度沙班（I类推荐，B级证据，新增）。应用华法林抗凝应密切检测INR,并尽可能使INR保持在2.03.0（I类推荐，A级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（Ilb类推荐，C级证据）。对严重肾功能损害（肌酊清除率15ml/min）的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药（In类推荐，C级证据）。对于CHA2DS2-VASc评分2的男性或3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，如果不适合长期规范抗凝治疗或者长期抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞事件或者HAS-BLED评分3分，可以考虑行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ila类推荐，B级证据，修订）。