中西医：慢性脓耳的诊疗.docx

中西医：慢性脓耳的诊疗慢性脓耳是因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致,以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。又称底耳、耳疳、缠耳等。本病相当于西医慢性化脓性中耳乳突炎。慢性脓耳之名出自中国医学百科全书.中医耳鼻咽喉口腔科学。古代文献无急、慢性脓耳之分，但有关于本病的病因病机论述。如明代薛己外科枢要卷2认为，脓耳有因“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、“肝火伤脾”者，当主要指慢性脓耳。清代高秉均疡科心得集卷3认为脓耳”或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发”，当指慢性脓耳。病因病理1 .水湿侵耳：原有耳膜穿孔，复因外感风寒或污水入耳，肺气不宣，肃降不行，水湿停聚，上干于耳，致耳内淌水、流脓。2 .风热犯耳证：素有慢性脓耳，复因外感风热或污水入耳，少阳枢机不利，甚则引动肝胆之热循经上蒸，致脓耳复发或流脓增多。3 .气虚邪恋耳窍：久病脓耳，脾胃亏虚，气血不足,驱邪不力，湿浊之邪久滞于耳。4 .阳虚寒凝耳窍：久病脓耳，阳气不足，肾虚骨弱，浊阴上干，蚀损耳骨肌膜。5 .阴虚痰凝耳窍：久病脓耳，阴精亏损，虚火上炎，与邪毒互结，灼损耳骨肌膜。西医认为，慢性化脓性中耳炎乳突炎主要是由于急性期延误治疗或治疗不当，病程迁延所致。其致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中以革兰阴性杆菌较多见。临床表现与诊断1 .病史：有急性脓耳病史；病程在3个月以上。2 .症状：耳内流脓，时作时止，或持续不已，听力减退，呈传导性聋或混合性聋。3 .分型：按病变可分为三型。单纯型：耳内经常或持续性流脓，呈粘液性或粘脓性,量多少不定，每于感冒后增多。鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀，增厚。耳聋一般不重，呈传导性聋。X线照片或见乳突气房模糊，无骨质破坏。骨疡型：经常性耳内流脓，量一般不多，味臭。鼓膜呈边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听骨链破坏。有较重的传导性聋或混合性聋，X线照片示乳突气房和骨壁有边缘模糊不清的透光区。胆脂瘤型：耳内分泌物量少而有特殊恶臭，常为鼓膜松弛部边缘性穿孔或紧张部后上边缘穿孔。在鼓室或上鼓室内可掏出豆渣样胆脂瘤物。有较重的传导性聋或混合性聋O乳突X线照片见有边缘致密、整齐的透光区。辨证论治1 .水湿侵耳证主证：平时耳内少许湿浊不干，听力轻度减退，因感冒或污水入耳而耳聋加重，耳内流出稀薄分泌物如清水，量多不断。鼓膜多为中央性穿孔，鼓室肌膜肿胀，色淡红或偏淡，苔薄，脉浮缓。治法：宣肺利水。方药：三拗汤f合五苓散刈加石菖蒲。2 .风热犯耳证主证：平时耳内少许湿浊不干，听力轻度减退，因感冒或污水入耳，耳聋加重，耳内流脓增多、粘浊、色微黄，口苦口干，小便黄，舌质偏红，苔薄黄，脉浮弦数。治法：疏风清热，利湿化浊。方药：小柴胡汤的加减。加减：加银花、连翘、石菖蒲、夏枯草之类。若鼓膜充血显著，脓液黄浊量多，并见口苦咽干，烦躁易怒，舌质红苔黄，脉弦滑数等肝胆湿热证者，用龙胆泻肝汤即加减。3 .气虚邪恋耳窍证主证：间歇性或持续性耳内流脓，脓液粘黄或粘白，量时少时多，无臭味，听力轻度减退或时轻时重。耳膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀。面色不华，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白微腻，脉缓无力。治法：扶正祛邪。方药：托里消毒散”。加减：加石菖蒲化浊除湿；脓液粘黄量多加黄苓、蒲公英之类清热；脓液稀白量多加意及:仁。4 .阳虚寒凝耳窍证主证：耳内流脓量少味臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴形寒肢凉，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。治法：温肾散寒。方药：阳和汤M加减.酌加乳香、没药、山慈菇、泽兰、皂角刺。5 .阴虚痰凝耳窍证主证：耳内流脓量少而臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴腰膝酸软，夜寐不宁，口干咽燥，舌质偏干红少苔，脉弦细数。治法：清热滋阴化痰。方药：知柏地黄汤皿加减。加减：加木通、夏枯草、桃仁、红花、泽兰、山慈菇、皂角刺；大便秘结加大黄或火麻仁。西医治疗1 .病因治疗：去除诱发病因。2 .局部治疗：如洗耳，清除（烧灼、刮除或圈套器摘除）鼓室或外耳道肉芽或息肉，保持中耳引流通畅，局部滴药等。3 .改善听力：单纯性而鼓室干燥者，可行鼓膜贴补或修补术；骨疡型者，病变控制干耳后，可考虑行听力重建术。4 .胆指瘤型者，应及时行乳突根治术。外治1 .清洁法：先以3%双氧水清洗外耳道及鼓室脓液，再行吹耳或滴耳法，1次/日。2 .吹耳法：鼓膜穿孔大于绿豆大，可用氯冰散或烂耳散，红棉散巾、耳疳散"之类吹耳。若有鼓室肉芽或息肉时，先吹以枯轻散I，再吹氯冰散。3 .滴耳法：有脓性分泌物时，用黄连滴耳液或抗生素滴耳液（见急性化脓性中耳炎）滴耳；若鼓室湿润无脓，用抗生素甘油制剂4%硼酸酒精，23次/日。4 .浸耳法：骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，臭脓不断，用重连酊口同浸耳内2030min,1次/日，去掉药液后再吹以氯冰散，5 .清除息肉法：对鼓室或外耳道肉芽或息肉者，用烧灼法、刮除法或圈套器摘除法清除之，以保持中耳腔及外耳道引流通畅。6 .鼓膜贴补法：用于单纯型中耳炎，鼓室干燥3个月以上者。7 .促进鼓膜愈合法：用于鼓膜穿孔不论大小，脓液基本消失者。涂药法：先清洁外耳道，再在鼓膜穿孔边缘涂抹去腐膏（当归、紫草、白芷、血竭，麻油煎熬成膏，加入少许麝香即成）每周1次，连续3次左右。然后向耳内吹入聪耳再生散（三七3g血竭6g儿茶Ig龙骨6g石膏2g赤石脂6g乳香没药各Ig冰片少许），每次约0Olg,1次/日。滴耳法：用红花、当归、乳香、没药各100g,制成水液性滴耳剂滴耳，使用时加入糜蛋白酶，每天1次，每次O.5ml,10次为1疗程。8 .手术治疗鼓膜修补术：用于鼓膜大穿孔，听骨链无破坏，干耳3个月以上，咽鼓管通畅者。听力重建术：用于骨疡型者，病变已经控制，可考虑行听力重建术。乳突根治术：胆脂瘤型者，先宜及时行乳突根治术,以防并发症。其他治疗1 .病因治疗：积极治疗鼻.、鼻窦、鼻咽部疾病，以去除病源。2 .针刺治疗体针法：主穴取听宫、翳风（均患侧）、足三里、太渊、外关、阳陵泉；阳虚加刺肾俞、命门，阴虚加刺太溪、照海。平补平泻法，不留针，每日1次。耳针法：取神门、脾、胃、内耳、屏间、下屏尖、肺穴。针刺，每日1次。或用王不留行贴压。预防护理1 .预防上呼吸道感染，防止污水入耳。2 .对骨疡与胆脂瘤型患者，应定期复查，以便及早发现和处理并发症。3 .彻底治愈急性化脓性中耳炎，是预防本病的关键。