2024 ADA《糖尿病医学诊疗标准》要点汇总（第二部分）.docx

2024ADA糖尿病医学诊疗标准要点汇总（第二部分）糖尿病慢性肾病及风险管理慢性肾病A对于糖尿病病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，应每年进行至少1次肾功能评估，通过检测尿白蛋白（如UACR）和eGFRoBA对于已确诊CKD的糖尿病患者,应根据CKD分期，每年监测14次尿白蛋白（UACR）和eGFR。B慢性肾病治疗A优化血糖管理以降低CKD的风险或减缓其进展。AA优化血压控制，降低血压波动，有助于降低CKD的风险或减缓CKD进展，降低心血管疾病风险。AA对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者，推荐白蛋白尿中度升高（UACR30299mg/g）以及强烈推荐白蛋白尿严重升高（UACR300mg/g）的患者使用ACEi或ARB,和/或eGFR<60mL/min/1.73m2,以预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。AA当使用ACEi、ARBs和盐皮质激素受体拮抗剂时，应定期监测血清肌酊和钾水平升高；当使用利尿剂时，应监测低钾血症。BA对于血压正常、UACR正常（<30mg/g厢eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEi或ARB作为CKD的主要预防药物。AA血清肌好轻度至中度升高（30%）,且无细胞外液容量降低迹象时,无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。AA对于eGFR20mLmin1.73m2xUACR200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。AA又寸于eGFR20mLmin1.73m2UACR正常<200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。BA为降低2型糖尿病合并CKD患者的心血管疾病风险考虑使用SGLT2i（eGFR20mLmin1.73m2GLP-IRA或非苗体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR25mLmin1.73m2A>由于CKD合并蛋白尿的患者发生心血管事件和CKD进展的风险增加，推荐在临床试验中被证明有效的非苗体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和CKD进展（eGFR25mLmin1.73m2建议监测钾水平。AA对于UACR300mgg的CKD患者，建议降低尿白蛋白30%以减缓CKD进展。CA对于非透析G3期或以上CKD患者，膳食蛋白质摄入量应控制在0.8gkgd目标水平。A对于透析患者，膳食蛋白质摄入目标为1.0-1.2gkgd,考虑透析带来的蛋白质能量损失。BA如果患者尿白蛋白持续升高,和/或eGFR持续下降,和/或eGFR<30mLmin1.73m2,应转诊至肾脏病专科。AA对于病因不确定、难以处理和进展迅速的肾脏疾病，应及时转诊至肾脏病专科。B糖尿病视网膜病变、神经病变和足部护理糖尿病视网膜病A优化血糖控制，降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展。A优化血压和血脂控制，降彳氐糖尿病视网膜病变风险或延缓其进程。A筛查A成人1型糖尿病患者应在糖尿病发生后5年内由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的眼部检查。BA2型糖尿病患者应在诊断为糖尿病时由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的视力检查。BA如果一次或多次年度眼科检查无视网膜病变征象且血糖得到良好控制，则可考虑每1-2年进行一次筛查。如果存在任何程度的糖尿病视网膜病变，则眼科医生或验光师应至少每年散瞳复查视网膜病变。如果视网膜病变正在进展或威胁视力，则需要更频繁地进行检查。BA使用视网膜摄影（通过远程阅读或使用经验证的评估工具）提高糖尿病视网膜病变筛查可作为糖尿病视网膜病变的适当筛查策略。此类计划需要提供途径，以便在需要时及时转诊进行全面眼科检查。BA对于计划妊娠或已妊娠的已有1型糖尿病或2型糖尿病病史的妇女，应就糖尿病视网膜病变的发生和/或进展风险提供建议。BA对于已有1型或2型糖尿病病史的患者，应在妊娠前或妊娠早期进行眼部检查，然后根据视网膜病变程度，每三个月对患者进行一次监测，并持续至产后1年。B治疗A及时将任何程度的糖尿病黄斑水肿、中度或以上的非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的先兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变的患者转诊至在糖尿病视网膜病变管理方面具有知识和经验的眼科医生处。AA全视网膜激光光凝治疗适用于降低高危增殖性糖尿病视网膜病变患者以及某些情况下重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。AA对于某些增生性糖尿病视网膜病变患者，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子是传统全视网膜激光光凝术的合理替代方案，也可降低这些患者的视力丧失风险。AA玻璃体内注射抗血管内皮生长因子适用于大多数糖尿病性黄斑水肿（累及视网膜中央凹中心并损害视力）的眼睛的一线治疗。AA尽管既往接受过抗血管内皮生长因子治疗，但对于持续性糖尿病性黄斑水肿的眼睛或不适用于该一线治疗方法的眼睛,黄斑局灶/格栅样光凝和玻璃体内注射皮质类固醇是合理的治疗方法。AA视网膜病变的存在不是阿司匹林心脏保护治疗的禁忌症，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。A视觉康复A糖尿病导致视力丧失的患者应就视力康复护理的可用性和范围提供咨询，并由有视力康复经验的从业者对其视力障碍进行全面评估。EA除了自我管理教育（如血糖管理和低血糖意识）外，糖尿病视力丧失者还应接受教育，以获得眼部护理支持。E糖尿病神经病变筛查A应从2型糖尿病诊断开始和1型糖尿病诊断后5年以及之后至少每年一次对所有患者进行糖尿病周围神经病变评估。BA远端对称性多发性神经病的评估应包括仔细的病史以及对温度或针刺感觉（小纤维功能）和使用128HZ音叉（用于大纤维功能）对振动感觉的评估。所有患者应每年进行IOg单丝检测，以确定足部是否有溃疡和截肢风险。BA从2型糖尿病诊断开始和1型糖尿病诊断5年后，应评估糖尿病患者的自主神经病变症状和体征，此后至少每年一次，并评估其他微血管并发症证据,特别是肾脏疾病和糖尿病周围神经病变。筛查可包括询问直立性头晕、晕厥或四肢皮肤干燥开裂。自主神经病变的体征包括直立性彳氐血压、静息性心动过速或外周皮肤干燥或开裂的迹象。E治疗A优化血糖控制，以预防或延缓1型糖尿病患者的神经病变发展，并延缓2型糖尿病患者的神经病变发展。优化血压和血脂控制，降低糖尿病神经病变的风险或延缓其进展。BA评估和治疗与糖尿病周围神经病变和自主神经病变症状相关的疼痛，以提高生活质量。A推荐将加巴喷丁类药物、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和钠通道阻滞剂作为糖尿病神经性疼痛的初始药物治疗。当治疗医师的执业范围内无法控制疼痛时，请咨询神经科医生或疼痛专科医生。糖尿病足部护理至少每年进行一次全面的足部评估，以确定溃疡和截肢的风险因素。AA检查应包括皮肤检查、足部畸形评估、神经系统评估（Iog单丝测试，至少有一项其他评估：针刺、温度、振动）和血管评估,包括腿部和足部动脉搏动。BA对于有感觉丧失或既往溃疡或截肢征象的患者，应在每次访视时对其足部进行检查。AA获得溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管手术、吸烟、视网膜病和肾病的既往病史，评估当前神经病变（疼痛、灼伤、麻木）和血管疾病（腿部疲劳、跛行）的症状。BA外周动脉疾病的初始筛查应包括评估下肢动脉搏动、毛细血管再充盈时间、倚靠部位发红、抬起时苍白以及静脉充盈时间。有腿部疲劳、跛行和休息疼痛病史的患者，如倚靠时症状减轻或足部动脉搏动减弱或消失,应转诊进行踝臂指数和进一步血管评估（如适用BA对于足部溃疡和高危足部的个体（例如正在透析、Charcot足、有既往溃疡或截肢史的以及外周动脉疾病的个体），建议采用多学科方法。BA将吸烟并有既往下肢并发症、保护性感觉丧失、结构异常或外周动脉疾病病史的患者转诊至足部诊治专家处，以进行持续的预防照护和终身监测。BA向所有糖尿病患者（包括失去保护性感觉的患者）提供一般预防性足部自我诊治教育，指导他们如何以适当的方式检查足部（用可靠不易碎的镜子进行触诊或目视检查），以日常监测早期足部问题。BA对于有溃疡高风险的糖尿病患者，包括失去保护性感觉、足部畸形、溃疡、硬结形成、外周循环不良或有截肢史的患者，推荐使用专门的治疗鞋。BA对于仅通过最佳标准照护未能愈合的慢性糖尿病足溃疡，应考虑采用随机对照试验证明的先进药物进行辅助治疗。考虑因素可能包括负压伤口治疗、胎盘膜、生物工程皮肤替代物、几种无细胞基质、自体纤维蛋白和白细胞血小板贴片以及局部氧治疗。A老年糖尿病A考虑评估老年人的医疗、心理、功能（自我管理能力）和社会领域，为确定糖尿病管理的目标和治疗方法提供框架。BA筛查老年人的老年综合征（如多药治疗、认知障碍、抑郁症、尿失禁、跌倒、持续性疼痛和虚弱），因为这些因素可能影响糖尿病的自我管理并降低生活质量。B神经认知功能A65岁或以上的成人应在首次就诊时对进行早期发现轻度认知障碍或痴呆的筛查，每年一次，如适用。B低血糖症A由于老年糖尿病患者比年轻人发生低血糖的风险更大，尤其是在使用降糖药物治疗（如如磺酰眼类药物、格列奈类药物和胰岛素）时，因此应在常规访视时确定并解决低血糖发生问题。BA对于1型糖尿病老年人，建议持续监测血糖以减少低血糖。AA对于每日多次使用胰岛素的2型糖尿病老年患者，应考虑持续血糖监测，以改善血糖结果并降低血糖变异性。BA对于老年1型糖尿病患者，根据个人能力，考虑使用自动胰岛素输送系统和其他先进的胰岛素输送设备，如连接型笔，以降氐低血糖风险。治疗目标>糖尿病老年患者若在其他方面健康，慢性病共存较少且稳定，认知功能和功能状态完整，应设定较低的血糖目标（如A1C<7.0-7.5%CA健康状况T殳的老年糖尿病患者在临床上具有异质性,预期寿命各异。血糖目标的选择应个性化，对于具有显著认知或功能限制、虚弱、严重合并症和糖尿病药物的风险收益较低的患者，应采用不太严格的目标（如A1C<8.0%lCA病情复杂或健康状况不佳的老年人从严格的血糖控制中获益甚微，临床医生应避免依赖血糖目标，而应专注于避免低血糖和症状性高血糖。CA老年糖尿病患者的糖尿病并发症筛查应个体化。应特别注意可能导致功能状态或生活质量受损的并发症。CA在大多数老年糖尿病患者中，高血压的治疗需要达到个性化的目标水平。B生活方式管理A推荐老年人优化营养和蛋白质摄入；应鼓励所有能安全从事此类活动的老年人进行定期锻炼，包括有氧活动、负重锻炼和/或阻力训练。BA对于2型糖尿病、超重/肥胖且有安全运动能力的老年人，应考虑以饮食改变、体力活动和适度减重（例如5-7%）为重点的强化生活方式干预，因为其对生活质量、活动能力和身体功能以及心脏代谢风险因素控制有获益。A药物治疗A2型糖尿病老年患者应首选低血糖风险低的药物类别,尤其是有低血糖危险因素的患者。BA糖尿病的过度治疗在老年人中很常见，应避免。BA对于老年糖尿病患者，应使用个性化的血糖目标，低血糖高危人群应停用引起低血糖的药物（如胰岛素、磺眼类药物或格列奈类药物），或改用低血糖风险较低的药物类别。BA老年糖尿病患者在个性化血糖目标范围内，对治疗危害或负担可能大于益处的患者降低糖尿病药物强度。BA如果能够在个体化AlC目标内实现，推荐简化复杂的治疗计划（尤其是胰岛素），以降低低血糖和多药治疗的风险，及降低疾病负担。BA对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的老年患者或高危人群，无论血糖如何，治疗计划应包括降低心肾风险的药物。AA在制定治疗计划时，考虑诊治费用和保险承保范围规则，以降低与费用相关的不依从风险。B专业照护机构和养老机构的治疗A考虑对长期诊治和康复机构的工作人员进行糖尿病教育（包括连续血糖监测设备、胰岛素泵和先进胰岛