2023成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（完整版）.docx

2023成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（完整版）修订要点：初诊急性髓系白血病:AMLX曾加BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突变的分子学检测。AML患者危险度在预后良好组中CEBPA双突变更新为CEBPAbZIP框内突变，预后不良组中增加了BCoR、EZH2、SF3B1xSRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突变及t（8;16）（p11;p13）/KAT6A:CREBBP和IlPl5/NUP98基因易位。 增加疗效评价标准。-AML治疗由以年龄为分层主要标准，更新为综合多种因素评估能够耐受化疗为分层主要标准。 在可以耐受化疗AML中，增加了化疗联合靶向药物作为初始诱导治疗方案。 可检测残留病（MRD）指导分层治疗中给出了MRD分层的监测方法、时间点及阈值。 在可以耐受化疗AML巩固治疗中，有FLT3突变的中高危组患者可以在巩固治疗中联合FLT3抑制剂。 在可以耐受化疗AML维持治疗中，强调中高危组患者可用去甲基化药物进行维持治疗。 不耐受强化疗AML治疗方案增加IDHI和FLT3突变AML可以应用IDH1或FLT3抑制剂的治疗方案。第一部分初诊患者入院检查及诊断一.病史采集及重要体征年龄 此前有无血液病病史，主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等 是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗） 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等） 有无髓外浸润主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤有无白血病或者肿瘤家族史，有无遗传代谢性疾病病史二.实验室检查血常规、血生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）免疫分型细胞遗传学（染色体核型），必要时荧光原位杂交（FlSH）分子学检测PMLrRARaxRUNX1:RUNXlT1、CBF0:MYH11、KMT2A重排、BCR:ABL1、C-KITsFLT3-ITDxNPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、BCORsEZH2xSF3B1xSRSF2xSTAG2xU2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2、DNMT3a基因突变，这些检查是AML分型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级1a）。对于有CEBPA、RUNX1、DDX41xGATA2等基因突变的患者，建议进行同一基因的胚系突变检查以除外胚系易感急性髓系白血病（AML）有意愿行异基因造血干细胞移植的患者行HLA配型三、诊断及分类AML的诊断标准参照WHO2016造血和淋巴组织M瘤分类标准，外周血或骨髓原始细胞220%是诊断AML的必要条件。但当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22).inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15117)(q24;q21)时，即使原始细胞20%,也应诊断为AMLo2022年WHO更新了造血和淋巴组织肿瘤分类标准(WHO2022),同时国际上一个由临床、病理及遗传学方面专家组成的小组发布了国际共识分类(InternationalConsensusClassificationzICC)本指南制定专家组注意到这些国际上新的标准建议，两个最新的国际分类有关AML的诊断标准有部分不同，国内外专家都期待国际上能够统一造血和淋巴组织肿瘤分类标准，我们仍需要进一步评估这些新的标准。因此，在这一版国内AML指南中，我们仍采用WHO2016造血和淋巴组织肿瘤分类标准。四.AML的预后和分层因素1.AML不良预后因素：年龄60岁有MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性AML 高白名田胞(WBC100109L)合并CNSL 合并髓外浸润(除外肝、脾、淋巴结受累)2.细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级:目前国内主要是根据初诊时AML细胞遗传学和分子遗传学的改变进行AML遗传学预后分组，具体分组见表1o«1丸性的系白立料(AML)患杼的fS后危险发愤6等找懵后息”9«16)(Pl3q22汰«16:16期13词22).CBFp:MYHllU8;21NqN32FRUNXIRUNXITINPMl突变不ft*FLTTO突食.我内停"低学位K因比HTJ-FTD55«-CERPAbZlP瓶内突受'Hl后中等正Iir修驾l(9.ll)(p22yMLLn：KMT2AH他怀畲BVa6pl%22陂U16R6Xpl322)fMiC-KrU8I6突变,K<.21Xq221q22)作育CXIT1»16突变.NPMI尖长律有高等位*四比FgnD夹空超启不Jl电体线5»红杂校软¥3南,不像盯K82iXq2q22)MNl6XpM或U16:16即13司22岐U15：17)<q22卬2)-5-7-17或过叫血)Ilq23染色体M位,除外1(9.11)5”3)(q2lq262)或33)(q2Iq262>GT2.MECOM(EVI1)“M26ZvyMKCOM(EVl>推K6;9)(p23.<|M)DEKNUP214K9;22Mq34lll2)BCRBI.1iipi$NirP9«MWMtel(KI6pll.p!3)KA6ACRtBBPTP53突变RUNXl,ASXLI.IKOR.EZH2.SF5BI.SRSRSTAG2.UlAFl、ZRSR2突变高等位Jt因比FIT11)突变“注AML级用=JM携带不遗传学降才和、PMl突变力不良传后绢AML伴CEBPA联因BZlP结构板内突安,包括单*因或双等位总因突发RlNXlRUNXlTl或CRFBAfYHIl的AML信的CKrrIMs突变为Hl后中等fll.其他的突雯忙点射懵后没有彩啊.归人总后良好由'依等值族因比为05,四等位幕因比为"九加没有进行FLB等位基因比检测FLT11DR1性叨谟推照高等位It四比对将这些用常如果发生在1后R好由时.不应作为用后不口的钵土单体检5L苒个或苒个以上#染色体单体我个常姿色体单体介井本少个Q色体结构异常,除外不停靖构异常由三倍体形血的复杂核虫第二部分AML(非急性早幼粒细胞白血病)患者的治疗所有AML患者，在能够参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。缺乏临床研究者，可以参照下述建议进行治疗。AML的治疗以化疗、造血干细胞移植及联合新近出现的靶向治疗为主要治疗方法，目前强化疗仍然是可以耐受化疗AML患者的推荐治疗方案。AML患者化疗的耐受性要根据年龄、体力状态、共病等多种因素进行综合评估，且在治疗过程中进行动态评估，调整治疗策略。对于不耐受化疗患者的评估，指南推荐参照Ferrara2013标准进行筛选，具体筛选标准见表2o初诊不能耐受强烈治疗的患者经过低强度诱导治疗达完全缓解后，如果可以耐受强化疗，应按照可以耐受强化疗患者的治疗方案选择。表2急性髓系白血病不适合进行强化疗标准I年龄超过7岁2 .伴有充血性心力衰竭或既往有射血分数(EF)W50%的心肌病史3 .既往有肺部疾病史.肺氧化碳弥散量(DLCO)W65%或第1秒用力呼气容积(FEVI)W65%,或静止时有呼吸憎难或需要吸氧,或任何胸膜肿嚼或未得到控制的肺部肿尚4正接受透析治疗旦年龄大于60岁,或未理到控制的肾脏肿揄5 .ChildB或C级的肝硬化,或伴有转国S大帼升高(>正1«值的3倍)的肝病用年龄KiO岁,或任何胆管痛,或未控制的肝8或急性病毒性肝炎6 .存在抗感染治疗耐药的活动性感染7 .伴有需要在精神病院.管制机构住院治疗及持续粮繁门诊治疗的精神疾病.或存在照顾者不能控制的依赖性认知状态(由专科长帅确诊)8与白血病无关的ECoG体能状态评分M39.医抑认为不适合接受常规强化化疗的任何其他合并舲注清足表中至少一项标准则交明患者不适合进行强化疗一、可以耐受强化疗AML(一)诱导治疗1 .常规的诱导治疗方案：标准剂量阿糖胞苜(Ara-C)100200mgm2d-i7d联合去甲氧柔红霉素(IDA)12mgm-2d-1×3d或柔红霉素(DNR)60-90mgmd1x3d(证据等级1a)。2 .含中剂量Ara-C的诱导治疗方案:高三尖杉酉旨碱（HHT）2mgm-2d-1×7d,DNR40mgm-2d-1×3d,Ara-C前4d为100mgm2cH,第5、6、7天为1grrrC2h1（证据等级1a）。3 .其他化疗方案：IA、DAxMA及HA+慈环类药物组成的方案,如HAA（HA+阿克拉霉素）、HAD（HA÷DNR）等。HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案（HA）。化疗药物推荐使用剂量：标准剂量Ara-C100-200mgr-2d-1×7doIDA10-12mgr-2d-1×3d、DNR4590mgm2d-1×3d.米托葱醍（Mitox）6-10mgm-2d-1×3d、阿克拉霉素（Acla）20mgd×7dxHHT2-2.5mgm-2d-1×7d（或4mgm2d"3d）。临床工作中可以参照上述方案，具体药物剂量可根据患者情况调整。对于有严重合并症患者，参照老年不耐受强烈化疗患者的治疗方案。4 .联合靶向药物的治疗方案：研究显示在化疗方案的基础上联合靶向药物可以提高缓解率及MRD转阴比例，因此，可以酌情考虑在化疗基础上联合靶向药物，中高危组联合维奈克拉（12周）;高危组接受标准强化诱导治疗缓解率低于低中危组,亦可采用维奈克拉联合去甲基化药物诱导治疗；FLT3突变患者可以联合FLT3抑制剂;IDH突变患者可以联合IDH抑制剂（证据等级2b）。（二）诱导治疗后监测诱导治疗后恢复期（停化疗后第2128天左右）复查骨髓以评价疗效，根据骨髓情况决定下一步的治疗方案。对于接受标准剂量，特别是低强度诱导治疗的患者,可以在诱导治疗过程骨髓抑制期（停化疗后第714天）复查骨髓，根据骨髓原始细胞残留情况,调整治疗方案。1.标准剂量Ara-C诱导治疗后监测：（1）停化疗后第714天复查骨髓：存在明显的残留白血病细胞（10%）,可以考虑双诱导治疗，建议方案： 标准剂量Ara-C+慈环或慈醍类等药物（IDA或DNRxMitox等） 含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF÷Ara-C÷Acla） 等待观察（尤其是处于骨髓增生低下时）残留白血病细胞10%,但无增生低下,可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+IDA或DNRxMitox等;或等待恢复。增生低下，残留白血病细胞10%时，等待恢复。(2)停化疗后第2128天(骨髓恢复)复查骨髓、血象：完全缓解，进入缓解后治疗。增生低下，残留白血病细胞10%时，等待恢复。骨髓已恢复，未达到完全缓解标准的，按治疗失败对待。2.含中大剂量Ara-C方案的诱导治疗后监测：停化疗后第2128天(骨髓恢复)复查骨髓、血象。(1)完全缓解，进入缓解后治疗。(2)增生低下,残留白血病细胞10%时，等待恢复。(3)骨髓已恢复，未达到完全缓解标准的，按治疗失败对待。（三）疗效评价标准完全缓解（CR）:骨髓原始细胞小于5%,外周血原始细胞及髓外病灶消失,中性粒细胞1x109L,PLT100×109Lo完全缓解伴部分血液学恢复（CRh）:骨髓原始细胞小于5%,外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞0.5109L,PLT5O×1OVL