侵袭性真菌病真菌学检查指南 2023（完整版）.docx

侵袭性真菌病真菌学检查指南2023（完整版）本指南主要包括适应证、样本、检测技术、结果解释和会诊等内容，目的是析疑解难、促进学科发展，为临床诊疗防控等提供专业帮助，为患者治病康复提供可靠服务。一、适应证1 .念珠菌菌血症和其他念珠菌感染：推荐对有临床特征（持续发热、规范抗细菌治疗无效）同时合并风险因素（抗菌药物的使用、持续粒细胞缺乏、实体器官或干细胞移植、置入导管、全肠外营养、腹腔手术、胰腺炎、糖皮质激素、其他免疫抑制剂的使用等）患者进行相关样本的念珠菌镜检和培养等检查【4】（强，中）。老年、入住重症监护室（ICU）、机械通气、器官衰竭评分高等也是侵袭性念珠菌病（invasivecandidiasis,IC）,包括新型冠状病毒感染相关念珠菌病（COVID-19-associatedcandidiasis,CAC）的风险因素。中心静脉导管感染需要特别关注近平滑念珠菌等。下呼吸道样本直接镜检和分离培养出的念珠菌无法区分定植与感染，临床意义有限，常规不推荐进行鉴定和药敏试验【5】（强，低）。对所有疑诊IC的患者，推荐进行血液真菌培养，以提高病原学诊断阳性率【6】（强，中）。一旦确定念珠菌菌血症的诊断，推荐规律复查血培养，直到至少连续两次血培养结果阴性【5】（强，中）。推荐进行真菌的（1,3）-D葡聚糖检测（G实验）（强，中），感染早期G实验即可呈阳性，阴性预测值（negativepredictivevalue,NPV）较高J。怀疑ICf尤其是念珠菌菌血症时，推荐进行血液样本直接聚合酶链反应（PCR）检测（强，高）。与常规血培养相比,该检查具有更高的敏感度，特异度为90%【8】。临床可考虑常规开展念珠菌对嗖类药物的敏感试验，耐药菌感染史、耐药菌高流行区、迁延不愈者，尤其应该进行敏感试验【9,1。】（弱，低）。棘白菌素类药物敏感试验主要用于3种情况：近期有棘白菌素暴露史；近平滑念珠菌、光滑念珠菌、耳念珠菌所致感染需要用药；抗真菌治疗超过1周仍能分离出致病念珠菌【9,11（强，低）。2 .曲霉病：推荐对具有侵袭性曲霉病（invasiveaspergillosis,IA）风险因素或怀疑IA的患者进行相关样本的镜检与培养12（强，中）。IA风险因素包括：血液系统恶性肿瘤、慢性肺部疾病、移植（实体和骨髓）、糖皮质激素治疗、中性粒细胞缺乏和慢性肝病，也包括使用免疫抑制剂、结构性肺病和肺部血管疾病、入住ICU、老年等。急性呼吸衰竭的新型冠状病毒感染（C0VID-19）患者，特别是有创通气时，使用糖皮质激素或托珠单抗治疗时，尤其需要注意C0VID-19相关肺曲霉病（COVID-19-associatedpulmonaryaspergillosis,CAPA）o考虑曲霉感染时，建议增加痰样本的送检次数，以增加IA诊断的阳性率【13】（弱，中）。痰样本一般每天送检1次，不超过2次，连续23do支气管肺泡灌洗液（BALF）中曲霉培养阳性时，推荐结合临床表现和影像学有意义特征，考虑诊断为感染而非定植14（强，中）。怀疑IA时，推荐采集组织活检样本，可应用六胺银染色和过碘酸雪夫染色识别真菌形态和结构115,16（强，中）。由于全球的曲霉耐药率仍然较低，初次治疗患者不推荐常规进行药敏检测。但如果出于流行病学和耐药监测目的，可对IA病例中分离的菌株进行药敏检测。治疗失败时，推荐进行药敏检测117,18,19,2。（强，中）。由于特异性较差，一般而言，不推荐G实验用于IA诊断21（弱，中）。建议G实验联合其他诊断方法（如GM试验、曲霉PCR检测）用于血液系统恶性肿瘤患者的IA诊断22,23（强，高）。建议G实验用于免疫抑制的重症患者IA的诊断和筛直2425（强，中）。推荐血清半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）检测用于中性粒细胞缺乏患者疑似IA时的诊断26（强，高）。建议血清GM用于非粒细胞缺乏患者血液系统恶性肿瘤等情况时疑似IA的诊断（弱，中）27,28O不推荐血清GM用于慢性阻塞性肺病等非免疫抑制患者的IA单独诊断【29】（弱，中）。不推荐血清GM用于慢性肺曲霉病诊断13。】（弱，中）。推荐血清GM用于IA患者治疗效果的监测【31】（弱，中），但不建议其用于已使用预防性抗真菌治疗的无症状患者的监测和筛查132】（弱，中）。对于非粒细胞缺乏患者，推荐对BALF进行GM检测，用于诊断IA33,34,35（强，高）。对于影像学高度怀疑慢性肺曲霉病患者，推荐进行曲霉IgG抗体检测36,37,38,39（弱，中）。曲霉IgG抗体在曲霉结节中的诊断价值缺乏文献报道。怀疑IA时,推荐进行BALF的曲霉PCR检测（强，中）。推荐连续2次，或2个及以上样本检测【4。，41,42o血液样本曲霉PCR可用于血液系统恶性肿瘤的IA诊断43（强,中）。3.肺毛霉感染/毛霉病：已有基础疾病的患者发生发热伴咯血或其他呼吸道表现、且进展迅速，肺部CT提示局灶性实变、包块、胸腔积液或多发结节或真菌感染可能，推荐进行痰液、BALF.组织活检（针吸或切片）的真菌染色和培养检查【44,45,46,47,48,49（强，高）。基础疾病包括：糖尿病（尤其是酮症酸中毒，或控制不佳）、中性粒细胞缺乏、实体器官移植和造血干细胞移植受者、恶性肿瘤、铁过载、脓毒症、HIV感染等。风险因素还包括：各种原因导致免疫功能低下、外伤、使用广谱抗细菌药物、泡子环境暴露等。罹患COVID-19时，血液病与实体器官移植、使用免疫抑制剂、粒细胞减少、糖尿病控制不佳、使用糖皮质激素，须注意CoVlD-19相关毛霉病（COVID-19-associatedmucormycosis,CAM）o糖尿病（尤其是酮症酸中毒）患者发生发热伴或不伴鼻溃疡或坏死、眶周或面部肿胀、视力减退、眼肌麻痹、鼻窦炎、头痛、神志改变，需立即进行相应部位分泌物或组织（针吸或切片）的真菌染色镜检和培养45,46,47,48,49,50（强，高）。4 .耶氏肺胞子菌肺炎（PJP）/肺抱子菌感染：HIV感染者出现肺炎，亚急性起病，出现发热、干咳、进行性呼吸困难和低氧血症等临床表现，肺CT显示双侧多发弥漫性间质改变，累及肺门周围区域的双侧肺间质病变和肺泡浸润，双侧弥漫性毛玻璃样改变，推荐进行PJP病原学检测【5。，51,52,53（强，中）。PJP的风险因素包括：艾滋病、癌症、伴有器官移植（尤其是肾移植）的医源性免疫抑制、自身免疫性和炎症性疾病、肾病综合征等。检查方法包括特殊染色（如六胺银染色）、分子生物学检查（如PCR）、G实验和乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase,LDH）o后两者NPV较高，美国移植学会强调G实验及LDH同时阴性对PJP有较高的NPVo非HlV感染的免疫缺陷患者（包括血液系统恶性肿瘤、实体瘤、器官移植、自身免疫性疾病、接受化疗药物、免疫抑制剂或生物治疗）出现肺炎，急性起病，出现发热、干咳、呼吸困难、低氧血症，肺CT显示肺间质纹理增强，双侧磨玻璃样改变，伴片状实变，推荐进行PJP的镜检和核酸检测【5。，51,52,53（强，中）。非HIV感染的PJP患者治疗一周后推荐进行肺CT检查以评价疗效,对治疗失败者应再次进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗以证实有无合并感染。不推荐采用肺抱子菌的PCR结果和血清G实验进行疗效评价54（强，中）。PJP发生医院感染暴发时，建议对该病区患者（包括免疫抑制患者及免疫正常者）进行呼吸道样本耶氏肺泡子菌筛查，包括基因型别的筛查51,55,56（弱，低）。5 .肺隐球菌病和隐球菌脑膜炎：免疫功能低下的患者（如HIV/AIDS.淋巴瘤、实体肿瘤、长期服用糖皮质激素等）出现咳嗽、呼吸急促、咯血等呼吸道症状，肺CT提示肺部病变，高度怀疑为肺隐球菌病时，推荐进行痰液、BALF、细针抽吸物或肺活检切片的隐球菌染色和培养。有肺部症状且有胸腔积液时，推荐进行隐球菌抗原（cryptococcusantigen,CrAg）检测57,58,59,6。（强，高）。注意试剂盒说明书样本范围。免疫功能低下的患者（如HIVAIDSx淋巴瘤、实体肿瘤、长期服用糖皮质激素等）出现头痛、精神错乱、视力和听力障碍等中枢神经系统的症状，高度怀疑为隐球菌脑膜炎时，推荐进行脑脊液隐球菌培养、脑脊液墨汁染色、脑脊液CrAg检测等157,58,59,60,61（强，高）。影像学检查（特别是肺部及颅内）发现异常，而怀疑隐球菌病的患者,推荐进行血培养、血清隐球菌CrAg检测57,59,62,63（强，中）。不推荐对隐球菌感染患者常规进行抗真菌药敏试验。以下情况进行药敏试验【57,63：（1）与氟康嘤最低抑菌浓度（MlC）增加相关的格特隐球菌感染者；（2）初始治疗失败或复发的新型隐球菌感染者；（3）近期有抗真菌药物暴露（如氟康嘤预防使用）的隐球菌感染者；（4）无法准确区分新型隐球菌和格特隐球菌时（强，中）。6 .马尔尼菲篮状菌感染：怀疑马尔尼菲篮状菌感染时，推荐采集感染部位样本进行真菌涂片镜检、培养、PCR或宏基因组下一代测序技术（mNGS）等方法检测（强，低）。可以考虑外周血液和骨髓样本。HIV阳性患者感染马尔尼菲篮状菌常表现为播散性感染，侵犯多个器官。马尔尼菲篮状菌侵袭性感染的风险因素包括：急危重症和免疫功能低下者，如艾滋病患者（风险因素是CD4计数低）、癌症或器官移植患者。对于局部感染为主要表现，考虑为该菌感染的患者，推荐采集感染部位的样本进行真菌培养、涂片镜检、PCR或mNGS方法检测4，6465（强，低）。对于疑似肺部马尔尼菲篮状菌感染患者，推荐采集痰液、BALFx肺病变部位细针抽吸物或肺活检切片进行染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。首发症状在皮肤，且考虑皮肤马尔尼菲篮状菌感染时，或确诊了皮肤马尔尼菲篮状菌感染时，除皮损部位分泌物或皮肤活检外，建议进行系统性判断，看是否播散性感染（弱，低）。7 .镰刀菌感染：当免疫缺陷人群发生肺部、皮肤等部位的感染、且对经验性抗菌治疗没有反应时，需要检测是否存在镰刀菌感染，推荐采集感染部位的样本进行真菌涂片镜检、真菌培养、PCR或mNGS方法检测（强低）。侵袭性镰刀菌感染的风险因素包括急性髓系白血病、异体造血干细胞移植、巨细胞病毒再激活和基线时镰刀菌阳性皮损的存在。少数情况下，镰刀菌感染的患者可能表现为单一器官受损伤，如关节炎和鼻窦炎，或导管相关真菌血症【4，66。推荐采集关节穿刺液、鼻窦吸出物等感染部位的样本进行涂片染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。8 .赛多抱感染和多育节英抱霉感染：赛多抱是一种透明丝状真菌,广泛存在于土壤和污水中。赛多抱和多育节荚泡霉是引起人类感染的2种重要的丝状真菌。我国波氏赛多抱较为常见（约占60%）。多育节荚泡霉更为致命，死亡率高达77%0赛多抱感染病例在世界各地均有报道，从局部感染到播散性疾病不等。赛多抱感染的风险因素包括恶性肿瘤、实体器官移植、溺水和雪崩等，可以引起各个部位感染，没有具体器官的嗜好性。多育节荚抱霉可引起院内感染。对于疑似赛多抱感染引起的足菌肿的患者，推荐采集皮损部位分泌物或皮肤活检进行染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强,低）。疑似赛多抱引起软组织和手术伤口感染、关节炎和骨髓炎、耳真菌病、鼻窦炎、支气管过敏、眼部感染、血管假体感染、心内膜炎和播散性感染、中枢神经系统感染时166,67,68,推荐采集感染部位的样本进行真菌培养、涂片镜检、PCR或mNGS方法检测（强，低）。对于溺水、雪崩患者，高度怀疑赛多泡引起肺部感染时，推荐采集BALFx胸腔积液、肺病变部位细针抽吸物或肺活检切片进