药物性肝损伤因果关系评估法(RUCAM)临床必备.docx

药物性肝损伤因果关系评估法(RUCAM)临床必备药物性肝损伤(DILD是临床上常见的一种肝病，但对绝大多数药物引起的肝损伤而言，迄今尚缺乏特异性生物标志物，故其诊断仍依赖排除法。药物与肝损伤因果关系的评分方法有多种，RousselUclaf因果关系评估法(RUCAM,RousselUclafCausalityAssessmentMethod)的评估要素相对全面，操作较为方便，评估结果的一致性相对较为稳定。对于疑似DILl患者，各主要指南均建议使用“2015版RUCAM量表”作为正式评估药物和肝损伤之间因果关系的首选方法。缩写：ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：门冬氨酸氨基转移酶；CMV：巨细胞病毒；CT：计算机断层扫描；DILI：药物诱导性肝损伤；EBV：EB病毒；HAV：甲型肝炎病毒；HBc:乙型肝炎病毒核心；HBsAg:乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HILI:草药诱导性肝损伤；HSV：单纯疱疹病毒；MRC：磁共振胆管造影ULN：正常上限值；VZV：水痘带状疱疹病毒RUCAM量表的肝损伤定义标准：肝损伤后初次检测的ALT>5XULN,和/或ALP>2XULN0临床用药评价公众号提醒：首次就诊时，最好同时检测ALT和ALP,以提高肝损伤评估的准确性；若ALT在正常范围内而ALP升高，应同步观察丫-谷氨酰转肽酶(GGT)和5'核甘酸酶(5'NT)是否升高，以排除骨病或其他原因引起的单项ALP升高。肝损伤模式的判断：通常参考ALT、ALP和R值进行综合判断。R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)。临床用药评价公众号提醒：不得应用ALT和ALP的实测值直接相除以计算R值。当ALT>5×ULN且ALP1XULN,或ALT和ALP均升高但R25,为肝细胞损伤型。当ALP>2XULN且ALTWlXULN,或ALP和ALT均升高但R2,为胆汁淤积型。若ALT>5XULNALP>2×ULNK2<R<5,则为混合型。对肝细胞损伤型，采用肝细胞损伤型DILI因果关系评估专用RUCAM量表进行评估；对胆汁淤积型和混合型，采用胆汁淤积型和混合型DlLl因果关系评估专用RUCAM量表进行评估。附表1:肝细胞损伤型DILl因果关系评估专用RUCAM量表计分项目肝细胞型初次用药非初次用药计分服药至起病时间590d115d+2<5d或>90d>15d+1停药至起病时间15d15d+1停药后病程ALT自峰值的降幅8d内ALT下降250%ULN+330d内下降250%ULN+2>30d后下降250%ULN0>30d后下降<50¾>ULN-2危险因素有饮酒无饮酒+10年龄（岁）255+1<550其他药物J无合并用药，或缺少相关资料0有合并用药且时间具有提示性-1肝毒性药物且时间有提示性-2有其他致肝损伤证据的药物（如再刺激反应阳性）-3其他原因完全排除组I及组11+2完全排除组I+1排除组I中6项或5项0排除组I中不足5项-2非药物性因素高度可能-3既往信息药签中有相关记载12有文献报告，但药签无相关说明+1未知0药物再剌激阳性T相容+1阴性-2未做或无法判断0肝细胞损伤型评估项目分值结果1.发病时间*从服用药物至肝损伤发病的时间590d（再用药：115d）+2V5d或90d（再用药：15d）+1从停药至肝损伤发病的时间15d（慢代谢化学药物除外：15d）+12.停用药物/草药后的ALT变化过程（ALT峰值和ULN的百分数差）8d内下降50%÷330d内下降50%+2无信息或继续用药030d后下降N50%030d后下降50%或再次升高-23.危险因素饮酒（当前饮酒量：女性2Ogd,男性3Ogd）+1饮酒（当前饮酒量：女性20gd,男性30gd）0年龄55岁+1年龄V55岁04.同时应用的药物/草药无同时应用的药物/草药，或无信息0同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间不相容0同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间相容或提示-1已知同时应用的药物/草药具有肝毒性，且与肝损伤发病时间相容或提示-2有证据显示同时应用的药物/草药在本例起作用（再用药反应或确证试验阳性）-35.其他肝损伤病因的检查阴性：未做：组I（7类病因）HAV感染：抗HAVIgMHBV感染：HBsAg,抗HBcIgM,HBVDNAHCV感染：抗HCV,HCVRNAHEV感染：抗HEVIgM,抗HEVIgG,HEVRNA肝胆超声波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔内超声检查/CT/MRC酒精中毒（AST/ALT2）近期有急性低血压病史（尤其是在有潜在心脏疾病时）组II（S类病因）合并脓毒症、转移性恶性肿瘤、自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎、原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎、遗传性肝病等CMV感染：抗CMVIgM,抗CMVIgG,CMV核酸检测（PCR法）EBV感染：St-EBVIgM,抗-EBVlgG,EBV核酸检测（PCR法）HSV感染：抗-HSVIgM,抗HSVIgG,HSV核酸检测（PCR法）VZV感染：抗VZVIgM,i-vzvIgG,VZV核酸检测（PCR法）组I和组11计分所有组I和组II的病因均能合理地排除+2组I的7种病因可排除+1组I的6或5种病因可排除O组I可排除的病因不足5种-2备择病因高度可能-36.药物/草药的既往肝毒性产品说明书上有肝毒性标注+2肝毒性有报道，但说明书上未标注+1未知O7.非故意的再暴露反应再用药前ALT低于5ULN,再次单用药物/草药后ALT加倍升高+3再次给予首次反应时应用的药物/草药，ALT加倍升高+1在与首次用药相同的条件下，ALT升高但低于ULN-2其他情况O该病例的总评分若肝损伤出现在用药之前，或停药15天后（除外慢代谢药物，可能超过15天），则认为该型肝损伤与药物无关，不应继续进行RUCAM评分o总评分与因果相关程度分级的对应关系：0:可排除（excluded）；12：不可能（Unlikely）；35：有可能（PoSSible）；68：很可能（probable）；29：极可能（highlyprobable）0附表2：胆汁淤积型和混合型DILI因果关系评估专用RUCAM量表计分项目胆汁淤积型或混合型初次用药非初次用药计分服药至起病时间590dl90d÷2+l<5d或>90d>90d+1停药至起病时间30d30d+1停药后病程ALP自峰值的降幅<180d内ALP下降250%ULN÷2<180d内下降<50%ULN-I持续存在或升高或无资料0危险因素有饮酒或妊娠+1无饮酒或妊娠0年龄（岁）255-1<550其他药物无合并用药，或缺少相关资料0有合并用药且时间具有提示性1肝毒性药物且时间有提示性-2有其他致肝损伤证据的药物（如再刺激反应阳性）-3其他原因完全排除组I及组-2完全排除组I-1排除组I中6或5项0排除组I中不足5项2非药物性因素高度可能-3既往信息药签中有相关记载+2有文献报告，但药签无相关说明-1未知0药物再刺激阳性-3相容1阴性-2未做或无法判断0胆汁淤积型或混合型肝损伤型评估项目分值结果1.发病时间从服药至肝损伤发病的时间5-90d（再用药：l90d）+2V5d或90d（再用药：90d）÷1从停药至肝损伤发病的时间30d（慢代谢化学药物除外：30d）+12.停用药物噂药后的ALP变化过程（ALP峰值和ULN的百分数差）18Od内下降N50%+218Od内下降V50%+1无信息，持续存在，升高,或继续应用药物/草药03.危险因素饮酒（当前饮酒设：女性20gd,男性30gd）+1饮酒（当前饮酒量：女性W20gd,男性30gd）0妊娠÷l年龄55岁+1年龄V55岁04.同时应用的药物/草药无同时应用的药物/草药，或无信息0同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间不相容0同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间相容或提示-1已知同时应用的药物/草药具有肝毒性，且与肝损伤发病时间相容或提示-2有证据显示同时应用的药物/草药在本例起作用（再用药反应或确证试验阳性）-3O5.其他肝损伤病因的检查阴性：未做：组I（7类羯因）HAV感染：抗-HAVlgMHBV感染：HBsAgr抗-HBClgM,HBVDNAHCV感染：抗-HCV,HCVRNAHEV感染：抗HEVIgM,'i-HEVIgG>HEVRNA肝胆超出波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔内超出检查/CT/MRC酒精中毒（AST/ALT2）近期有急性低血压病史（尤K是在有潜在心脏疾病时）OOan（5类病因）合并脓毒症、转移性恶性肿揄、自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎、原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎、遗传性肝病等CMV感染：抗CMVIgM,抗CMVIgG,CMV核酸检测（PCR法）EBV感染:抗-EBVIgM,抗-EBVIgG,EBV核酸检测（PCR法）HSV感染：抗-HSVIgM,抗HSVIgG,HSV核酸检测（PCR法）VZV感染：抗VZVIgM,Ia-VZVIgG,VZV核酸检测（PCR法）I和组11计分所有组I和组II的病因均能合理地排除+2O组I的7种病因可排除+1组I的6或5种病因可排除O组I可排除的病因不足5种-2备择病因高度可能-3.药物/草药的既往肝毒性产品说明书上有肝毒