肝硬化并发肝性脑病临床路径表单.docx

肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象：笫一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903#K74.1-K74.6K70.301/K71.701K76.102P78.852.7tK77.0*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月_日出院日期：年一月_日标准住院日：13-14日日期住院第1-2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 签署自费药品使用同意书长期医嘱： 内科护理常规 特级护理 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 吸氧 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 乳果糖口服或鼻饲 肠道益生菌制剂 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） 支链氨基酸静脉输注 保肝药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 胸片、心电图、腹部B超 腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时） 脑脊液检查（必要时） 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量） 弱酸灌肠（必要时） 乳果糖45ml口服或鼻饲（必要时） 其他降氨治疗（鸟氨酸一门冬氨酸必要时） 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时） 其他医嘱：心脏监护等要理作主护工 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食情异录病委记口无口有，原因：1.2.一土名一姓：一日期住院笫2-3天住院笫3-10天主要上级医师查房上级医师查房完成入院检查记录生命体征、每日出入量、大便量诊继续治疗观察神经精神症状及体征变化疗工作评价诱因是否去除根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否必要的相关科室会诊合并其他肝硬化并发症完成上级医师查房记录等病历书调整治疗方案写视病情变化进行相关科室会诊完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规内科护理常规特级/一级护理低蛋白饮食或禁食低蛋白饮食或禁食记24小时出入量记24小时出入量记大便次数及量记大便次数及量视病情通知病重或病危视病情通知病重或病危对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平对症及支持治疗，纠正水、电衡紊乱等解质、酸碱平衡紊乱等酌情通知病危或病重重审核/酌情调整降氨治疗剂量.酌情更改护理级别点保肝药物饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量IE临时医嘱，调整乳果糖口服剂量，维持软便2-3次/日IS血氨（必要时）神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用血气分析（必要时）蜉脉治疗电解质（必要时）其他医嘱肝肾功、凝血功能、血常规（必临时医嘱：要）复查血常规、大便常规+潜血心电监护（必要时）复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、其他医嘱血氨、血气分析 吸氧（必要时） 心电监护（必要时） 输注血浆（必要时） 输注白蛋白（必要时） 其他医嘱主要观察患者病情变化，尤其是神观察患者病情变化护理志的变化满足患者的各种生活需要工作监测患者生命体征变化做好用药的指导病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师 签名医师 签名日期住院第11-12天住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 调整治疗方案 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医喝长期医嘱： 饮食：调整蛋白摄入L2gKgd;以植物蛋白为主 调整乳果糖口服剂量，维持软便2-3次/日 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、大便常规+潜血 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 其他医嘱 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导指导患者办理出院手续做好患者出院后的饮食指导病情变异记录无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.护士签名医师签名医师 签名医师签名