耳鼻咽喉科鼻息肉治疗常规.docx

耳鼻咽喉科鼻息肉治疗常规鼻息肉为鼻部常见病，多见于成年人。好发于筛窦、上颌窦、中鼻道、中鼻甲及筛泡等处。后鼻孔息肉多来自上颌窦，经上颌窦自然开口而坠入后鼻孔。【病因】学说甚多，但多数学者趋向于：L变态反应有学者(1992)通过鼻息肉匀浆上清液免疫学指标的测定及鼻息肉的光镜和透射电镜观察，认为其与I型和In型变态反应有关，并发现鼻息肉匀浆上清液中IgE及IC(免疫复合物)含量均高于同一患者血清中的含量，且发现IC在鼻息肉微血管基底板沉积。国外DrakeeLee(1984)亦报道息肉液中IgE水平高于血清。小川(1986)及SnIan(1986)亦分别发现息肉液体中有高水平IgE免疫复合物。2,慢性炎症鼻黏膜长期慢性炎症或鼻窦脓性分泌物的经常刺激，鼻黏膜充血、肿胀、静脉淤血、渗出增加，加之细菌毒素的作用，也促使小血管渗出增加及黏膜水肿加重,久之发生息肉样变。另外，某些常染色体隐性遗传病如“不动纤毛综合征”及“囊性纤维性变”，由于纤毛及黏膜功能障碍，导致黏膜反复感染而产生鼻窦炎和鼻息肉。【病理】光镜下息肉组织呈肥厚及极度水肿现象，其间有淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。表面为复层柱状上皮覆盖,常无纤毛。无神经支配，仅有少许血管分布。【症状】L鼻塞渐进性持续性，单侧或双侧。2 .多涕因多伴有鼻窦阻塞性炎症，分泌物呈黏脓性或脓性。3 .嗅觉障碍系息肉堵塞及嗅区黏膜慢性炎症所致。4 .头痛系鼻窦受累之故。5 .听力下降如息肉坠入后鼻孔，堵塞咽鼓管咽口，即可出现耳部症状。【检查】L鼻腔内可见1个或多个表面光滑、呈灰白色、半透明的新生物（小者需仔细收缩鼻腔黏膜，后方可看见），状如新鲜荔枝肉，触之甚软，且可移动，不易出血，亦无触痛。来自中鼻甲息肉样变者，则与中鼻甲不可分离，且略硬，色稍红。6 .后鼻孔息肉需作鼻咽镜检查，常在一侧后鼻孔发现上述典型病变，多为单个。仔细收缩鼻腔后亦有时在中鼻道可见其细长、光滑、呈灰白色的蒂部。7 .病史较长的双侧鼻息肉、过多过大时，外鼻可发生畸形，即两侧鼻背变宽。膨大，因形似蛙腹而称之为“蛙鼻二此时两侧前鼻孔多可见到息肉。【诊断及鉴别诊断】根据上述症状和检查，诊断较易。但需与下列疾病鉴别：L鼻腔良、恶性肿瘤如纤维血管瘤、内翻性乳头状瘤、浆细胞瘤、圆柱瘤（一般称之为腺样囊性癌）、嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌等，需仔细分辨，行病理检查以明确诊断。2 .出血性坏死性息肉平时多有鼻出血史，X线检查或CT扫描上颌窦及筛窦多有“占位性病变”，鼻腔内（多为一侧）可见较多暗红色坏死组织，触之易出血。有时在后鼻孔及鼻咽部可见到暗红色或出血性组织。3 .脊索瘤胚胎34个月时，脊索发展成节段，后逐渐被吸收。如偶有残余，则出生后沿脊柱形成小块细胞积聚而发展成脊索瘤，自蝶枕部经鼻咽顶而达鼻腔。4 .脑膜膨出或脑膜脑膨出筛板有先天性缺损时，脑膜或连同脑组织向鼻腔下坠，酷似息肉，需小心谨慎，尤其在婴幼儿鼻塞、鼻腔检查发现“鼻息肉”时，须作颅前窝CT加密扫描，多可见有筛板缺损。【治疗】鼻内镜下手术切除，同时治疗鼻窦炎，并行免疫学及抗过敏治疗，以减少复发。对鼻中隔偏曲同期于以矫正。传统的鼻息肉切除术：鼻息肉切除术的术前准备同一般鼻腔手术。【麻醉】用1%2%丁卡因加1%肾上腺素（3：1）或1%麻黄碱生理盐水（1：1）棉片或纱条作鼻顶、鼻腔底、中鼻道、总鼻道及息肉根部麻醉。息肉过大或过多、棉片及纱条不易填入时，可使患者取仰卧垂头位，从前鼻孔滴入上述配好之麻醉剂，或采取“步步为营”的方法，麻醉一部分，切除一部分，“步步深入”。【操作方法】L用钢丝圈套器尽量将息肉蒂部套住，收紧钢丝圈套后,再将圈套器旋转12周，自鼻腔向外拉出。亦可用鼻息肉钳将息肉组织分次钳出。2用鼻息肉钳或筛窦钳将残留的息肉根部及息肉样变的黏膜钳取干净，如筛泡或其他筛房已破裂，则随之行鼻内筛窦切开术；如筛窦黏膜息肉样变或脓性分泌物较多，则同时可行鼻内筛窦切除术。5 .如遇中鼻甲息肉样变，则行中鼻甲部分切除术。6 .单个后鼻孔息肉，其蒂多在中鼻道上颌窦自然开口处。可用钢丝圈套器由患侧鼻腔伸入，直达鼻咽部，术者食指伸入鼻咽部，摸清息肉及钢丝后，将息肉送入钢丝圈套内并收紧钢丝圈套，从鼻腔内向外拉出；也可用鼻息肉钳或筛窦钳从患侧鼻腔伸入，挟紧息肉根部后拉出。如息肉过大，难以从鼻腔拉出时，息肉可坠入鼻咽一口咽，嘱患者从口腔吐出。7 .巨大后鼻孔息肉，除鼻腔表面麻醉外，需加口咽及鼻咽现丁卡因喷雾麻醉。小儿需在气管内插管全麻下进行。具体方法如下：(1)用导尿管经患侧鼻腔伸入达鼻咽部至口咽后壁，将头端拉出口腔外。用一根长约4050Cnl的钢丝，两端缚于导尿管的头端，然后将导尿管回抽并将钢丝的两端带出前鼻孔，钢丝则被弯成圈套，留于口腔中。(2)食指将钢丝圈套推入鼻咽部，将钢丝两端穿入一细长金属管(如喉吸引管)内并从金属管中拉出，用血管钳挟住其两端，作为一特制圈套器。(3)用扁桃体钳从口咽部挟住息肉，将金属管的头端伸进鼻腔，顶住息肉并收缩钢丝圈套，尽量将息肉根蒂部套进圈套内，然后绞断息肉蒂部，从口腔中取出息肉。【注意事项】L作鼻息肉切除术时不可挟住骨质(包括中鼻甲)强行拉扯，以免损伤筛骨纸板，伤及眼动脉、视神经或导致眶内感染。2.后鼻孔息肉及后鼻孔巨大息肉切除后一般出血极少,甚至可不行填塞止血；否则，需行后鼻孔填塞或鼻咽填塞。鼻息肉病鼻息肉病在国内是最近几年才提出的新概念。一些鼻科学专家把部分或大部分符合下述条件的鼻息肉称之为鼻息肉病：(I)有鼻息肉前期手术史；(2)全身或鼻腔局部类固醇药物治疗有效；(3)临床症状(包括鼻堵塞和嗅觉减退或消失)、鼻窦CT扫描与鼻腔检查所见病变不完全一致；(4)鼻内镜检查双侧鼻-鼻窦黏膜有广泛性炎症反应和息肉样变性；(5)临床检查鼻息肉、息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线，几乎全部鼻黏膜(除下鼻甲外)都有不同程度的病变；(6)鼻窦CT扫描显示多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎；(7)可能合并阿司匹林耐受不良、囊性纤维病、不动纤毛综合征等。更有鼻科学者将双侧性、复发性、多发性和弥漫性等特点的鼻息肉称为鼻息肉病。鼻息肉病和鼻息肉二者之间究竟有何区别，迄今为止,从国内外文献来看并无一致意见，对鼻息肉病的定义、病因和发病机制也无统一的认识。至少从目前来看，两者的临床表现、组织病理学和免疫组化等并无本质区别，只是病变程度和表现形式不大相同而已，治疗亦相同但十分棘手。许多研究文章仍然将二者相提并论，甚至混为一谈，并未明确区分。但对这一“特殊类型”的鼻息肉-“鼻息肉病”从鼻息肉中遴选出来进行研究、探讨，以期提高对该病的认识，提高诊断和治疗水平，解决手术后复发等问题乃是一个带方向性的重大课题。