最新：新型冠状病毒感染背景下间质性肺疾病患者临床管理中国专家共识（2023年版）.docx

最新：新型冠状病毒感染背景下间质性肺疾病患者临床管理中国专家共识(2023年版)摘要新型冠状病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)在世界范围内流行然而目前对于如何管理间质性M疾痼interstitiallungdisease,ILD)合并COVID-19患者的临床认识非常有限。另一方面，急性COVlD-19后发生的ILD(post-acutecovid-19CD,PC-ILD)也很常见，如何规范管理也是临床面临的问题。为此，中国研究型医院学会呼吸分会邀请国内ILD领域专家组成共识编写组，充分收集临床意见，基于临床收集问题，组织专家讨论，最终确定纳入了22个问题，主要包括ILD合并CoVlD-19患者临床特征、重症/死亡风险和风险因素、治疗管理、PC-ILD临床特征、风险因素和治疗等方面。基于国内外指南、临床研究数据等证据，经过多次讨论和投票表决，形成15条推荐意见,共同制定了新型冠状病毒感染疫情下间质性M疾病患者临床管理中国专家共识，旨在提升对ILD合并COVID-19以及PC-ILD的认识,为临床决策提供依据，提高临床救治水平。推荐意见1新冠肺炎与急性/亚急性起病的ILD建议从暴露史、症状体征、肺高分辨率CT(HRCT)特征、实验室检查5个方面鉴别。推荐意见2:参考新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)，对ILD合并VID-19疾病严重程度分级及管理。推荐意见3:ILD是C0VID-19重症/危重症独立危险因素JLD合并COVID-19患者应尽早进行抗病毒治疗，最佳使用时机为出现症状5d以内。推荐意见4:基础ILD无激素治疗指征者急性C0VID-19时激素使用遵照COVID-19激素使用原则。基础ILD需开始或已使用激素者出现急性C0VID-19时可继续使用激素剂量调整依据基础ILD和C0VID-19病情需要：重型/危重型ILD合并COVID-19但不符合SARS-Cov-2触发AE-ILD者激素使用遵照重型/危重型COVlD-19使用原则;符合AE-ILD者按AE-ILD处理。推荐意见5:IL-6抑制剂在C0VID-19合并ILD人群中的使用尚无针对此类人群的临床研究证据，建议参照T殳COVlD-19患者使用原则。推荐意见6:JAK抑制剂在C0VID-19合并ILD患者中的使用也无针对此类人群的临床研究证据，建议参照T殳COVlD-19患者使用原则。推荐意见7:对于出现C0VID-19时尚未使用免疫抑制剂/生物制剂的ILD患者，若短期ILD进展的可能性低，可适当延迟启动免疫抑制剂/生物制剂治疗至COVID-19急性期后。对于已使用免疫抑制剂/生物制剂患者，建议采取多学科讨论方式，与风湿免疫科医生共同讨论，根据个体评估结果,权衡免疫抑制剂继续使用的获益和风险，COVlD-19急性期可暂停免疫抑制剂，除非短期停用影响基础ILD或结缔组织疾病病情控制。推荐意见8:基础ILD使用抗纤维化药物者出现COVID-19时应继续使用抗纤维化药物对于新诊断的纤维化性ILD需要使用抗纤维化药物的患者,建议及早启动抗纤维化治疗。推荐意见9:ILD合并COVID-19患者应积极进行病原学检查监测合并和（或）继发感染，及时应用抗感染药物预防或治疗细菌、真菌、耶氏肺泡子菌、巨细胞病毒等感染。推荐意见10：ILD合并C0VID-19患者抗凝治疗建议按照一般患者原则使用。推荐意见11:在起病后（未住院患者）或出院后（住院患者）4周时随访。若病情稳定，可参照普通ILD患者诊疗常规，每36个月随访1次。胸部HRCT和肺功能是常规随访项目。动脉血气分析、心脏超声、CT肺动脉造影、血液学检查根据患者病情需要酌情选择。推荐意见12:胸部CT明显异常、肺功能受损严重的重型/危重型COVID-19患者,是康复干预的主要目标人群。康复治疗应遵循个体化治疗原则。推荐意见13:医务工作者和疫苗接种人员应让患者充分知情接种疫苗的获益及风险，并与患者共同讨论决策是否接种疫苗。推荐意见14:对于急性C0VID-19后仍有持续或进展的呼吸道症状，肺间质病变范围仍较大者，在排除感染等其他病因后可加用激素治疗。推荐意见15:重症/危重症C0VID-19后PC-ILD患者可加用抗纤维化药物治疗，但需要基于纤维样病变的范围、药物副作用、超适应症用药等问题，与患者协商后个体化决定。用药最佳时机、疗程尚不确定。对于轻、中型C0VID-19后患者不倾向加用抗肺纤维化药物，可随访监测，基础存在纤维化性ILD患者除外。截至2022年12月，已有超过6.42亿例新型冠状病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)确诊病例，该流行病已夺去约662万人的生命1o而在2022年12月下旬我国也经历了一轮COVID-19流行高峰。间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)是一大类以肺间质、肺泡慢性炎症和纤维化为主要病理特征的弥漫性M疾病，很多ILD患者长期接受免疫抑制治疗。对于ILD合并COVID-19患者的临床如何管理目前认识非常有限。另一方面,急性COVID-19后发生的ILD(post-acuteCovid-19ILDzPC-ILD)也很常见。为此,我们邀请国内ILD领域专家组成共识编写组，充分收集临床意见，基于国内外指南、临床研究数据，经过多次讨论，共同制定了新型冠状病毒感染疫情下间质性肺疾病患者临床管理中国专家共识（以下简称共识），旨在提升对ILD合并CoVID-19以及PC-ILD的认识，为临床决策提供依据，提高临床救治水平。编写组基于临床收集问题，组织专家讨论,最终确定纳入了22个问题，主要包括ILD合并COVID-19患者临床特征、重症/死亡风险和风险因素、治疗管理、PC-ILD临床特征、风险因素和治疗等方面。其中涉及诊断和治疗的部分内容，参考了分级的评估、制定和评价（GRADE）方法和牛津循证医学中心2011年的证据等级标准（OCEBM2011版），对证据进行分级，详细证据列表可通过本文附件下载。证据质量分为高、中、低和极低4个等级,分别用AD表示（附录表1I推荐意见根据GRADE方法分为强、弱2个级别，分别用1和2表示（附录表2所有推荐意见通过Delphi法进行投票表决。推荐或反对某一措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%,未满足此项标准将不产生推荐意见。最终形成15条推荐意见，任何一条推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到至少80%的参与者认可。所有参与本共识的专家成员均已签署书面利益声明，与医药企业不存在利益关系。一、ILD合并COVID-19临床特征COVID-19流行早期统计数据显示COVID-19患者中基础存在ILD患者比例约为1%2%2,3oCOVID-19对基础存在ILD患者可能出现多种临床表现：(1)ILD患者发生新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎);(2)ILD患者感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)后诱发ILD急性加重(acuteexacerbationofinterstitiallungdisease,AE-ILD),出现SARS-Cov-2病毒触发的AE-ILD。(3)VID-19急性期后在基础ILD上叠加PC-ILD,如机化性肺炎(OrganiZingpneumonia,OP)、非特异性间质性肺炎(nonspecificinterstitialpneumonitis,NSIP)表现;(4)COVID-19急性期后诱发患者基础ILD病情活动或进展。【问题UILD合并C0VID-19患者临床特征与非ILDC0VID-19患者有无差异？ILD合并COVlD-19患者主要症状如发热、畏寒、肌痛、恶心、呕吐、头晕等与非ILD患者相比差异，但ILD患者更易出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状45O肺部影像学上新冠病毒肺炎表现也与非ILD患者无差异，但ILD患者影像学上还存在基础ILD影像表现。实验室检查方面,ILD合并C0VID-19患者外周血淋巴细胞数、淋巴细胞亚群、C反应蛋白、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶、铁蛋白等与非ILD患者比也未发现差异，有研究发现中性粒细胞计数、单核细胞计数、IL-8、IL-10、IL-I轿口D-二聚体在ILD患者中更高4(证据列表1,证据等级D二、新冠肺炎和ILD鉴别新冠肺炎影像学表现可出现磨玻璃影、铺路石征、实变影、线网状影等多种肺泡及间质受累病变，与急性/亚急性起病的ILD相似。诊断新冠肺炎要注意与呈现急性/亚急性病程的ILD鉴别，以免误诊、漏诊。【推荐意见U新冠肺炎与急性/亚急性起病的ILD建议从暴露史、症状体征、肺高分辨率CT（HRCT）特征、实验室检查5个方面鉴别。1C,证据列表2,40票赞成，0票反对，1票弃权。新冠肺炎根据病程和胸部影像学表现通常可分为4期早期起病1周内，以SARS-CoV2抗原或核酸阳性或出现症状日为起点）:磨玻璃影为主,可见铺路石征；进展期（起病12周）：病变范围增大，密度较前升高，可见中心实变影、结节、晕征；高峰期（起病2周左右）:病变范围变化不大，密度进一步升高，实变为主，磨玻璃影、线网状影等混合存在；部分患者在进展期迅速进入重症期，出现弥漫性K泡损伤（diffusealveolardamage,DAD）表现；吸收期（起病23周后）:病变范围开始缩小、密度减低，磨玻璃影、线网状影为主6,7,8,90两期之间影像学可有重叠，不同个体、不同疾病严重程度各期持续时间可有差异。把握住新冠肺炎病程和影像上随时间演变和分期特点对于鉴别诊断至关重要。值得注意的是，文献报道在新冠肺炎住院患者中出现至少一种自身抗体阳性比例可达45%57%10,1L12,13,要注意与结缔组织疾病相关ILD（connectivetissuedisease-associatedILD,CTD-ILD）鉴另山其中常见为类风湿因子滴度升高,抗核抗体（ANA）阳性（N1：160）,还可见抗Sd-70TOP01、抗RIG1、抗MDA5、或抗MJ/NXP2等抗病毒信号抗原的自身抗体，抗52kDaSSARox抗60KDaSSA/Ro阳性、抗PM-SCL阳性、抗Jo-1抗体或抗磷脂抗体谱阳性，但ANCA阳性和其他自身抗体阳性少见。这些自身抗体阳性大多见于重症/危重症新冠肺炎患者患者11,12,130三、ILD合并C0VID-19发生重症和（或）死亡的风险及相关危险因素【问题2ILD合并CoVlD-19患者发生重症和（或）死亡风险与非ILD患者有差异吗？ILD合并COVID-19患者预后明显差于无ILD基础病者。2020年至2021年COVID-19流行期间研究数据显示：ILD患者感染SARS-COV2后约52%84%住院，约10.8%35.6%入住ICU,约11.9%22.2%机械通气3,5,14,15,总病死率较同期临床匹配非ILDCOVlD-19患者明显升高（13.4%vs.2.8%3l33%vs.13%16z15.94%vs.11.16%14）,住院的ILD患者院内病死率也明显高于匹配的非ILDCOVID-19住院患者（39.29%vs.15.38%4z49%vs.35%171ILD患者合并新冠病毒感染后出现重症风险更高（OR值为1.34-2.73）,死亡风险更高2,3,14,16,17,18,19（OR值为1.2-43,证据列表3,证据等级Bl【问题3ILD合并CoVlD-19发生重症和（或）死亡的危险因素有哪些？ILD合并C0VID-19发生重症和（或）死亡的危险因素包括:（1）高龄、男性、肥胖、多种合并症如高血压、糖尿病、缺血性心脏病、恶性肿瘤、血液系统肿瘤等、未完全接种疫苗等，这些同时也是C0VID-19的重症和（或）死亡的危险因素。（2）基础IL