耳鼻咽喉科放射治疗技术.docx

耳鼻咽喉科放射治疗技术在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，放射治疗经历了一个多世纪的发展历史。目前放射治疗（放疗）仍是恶性肿瘤重要的局部治疗方法。在治疗头颈部肿瘤时，既要考虑肿瘤的根治，又要兼顾对器官功能的保留、组织结构的完整性及对美容的影响，因而放疗在头颈部肿瘤的综合治疗中有着非常重要的地位和作用。一、头颈部肿瘤放疗概况头颈部恶性肿瘤中，上皮癌所占比例很高，其中绝大多数为分化不同的鳞状细胞癌，非上皮性恶性肿瘤占10%左右,主要来源于涎腺组织，还有少部分淋巴瘤和肉瘤等。由于头颈部血供丰富，且多数为鳞状细胞癌，故头颈部肿瘤的放疗疗效较好，和手术的综合治疗应用非常广泛。1 .口腔癌包括上下齿龈、硬腭、口底，颊黏膜、舌前2/3区和臼后三角区共七部分，以鳞癌为主。早期病变放疗局部控制率可达75%80%,与手术治疗效果相似，而且治愈率较高，且不影响美容和功能，应作为首选。T3、T,病变需手术和放疗的综合治疗，无论采用术前或术后放疗，均能提高局控率。2 .鼻腔和上颌窦癌早期与手术治疗效果相似，中晚期宜采用综合治疗，其中术前放疗与手术联合治疗在临床上被广泛采用。Blanco等报道106例旁鼻窦肿瘤，其中上颌窦癌为76%,筛小房癌为18%,多数为局部晚期患者，所有患者均行放疗，65%患者结合手术。5年局控率为58%,远处转移率为29%,元瘤生存率为29%,总生存率为33%o手术与放疗联合使用的患者无瘤生存率优于单纯放疗(P<0.05),体现出综合治疗的重要性。3 .鼻咽癌鼻咽癌绝大多数为低分化鳞癌，颈部淋巴结转移率高，对放疗敏感，且鼻咽腔由于解剖位置的特殊性，手术很难彻底清除，故对鼻咽癌来讲放射治疗是十分有效的手段，需作为首选的治疗方法。行根治性放疗后，颈部淋巴结残留或鼻咽部局部复发，可酌情考虑手术。经过规范的根治性放疗后I期5年生存率可达85%91%,各期综合5年生存率在50%左右。有研究认为，对于早期鼻咽癌，肿瘤体积并不是独立的影响预后因素。ChUa等研究了116例经放疗的I11期鼻咽癌患者，中位随访期为105个月期患者5年局控率为95%,疾病特异性生存率(DSS)为97%,H期患者分别为81%和79%o当肿瘤计划靶体积(PTV)>15c113且淋巴结体积>4c11)3时,生存率明显降低，DSS为68%；PTV15cm3且淋巴结体积W4cm3时，DSS为92%。多因素分析表明T?h和Nl为提示生存和局控的独立预后因素。对于进展期鼻咽癌患者，Chi等报道单纯放疗组5年总生存率为60.5%,无复发生存率为49.5%o4 .喉癌强调治愈的同时还要保留发音功能。喉癌90%以上是鳞状细胞癌，早期(Ti,丁2、cN。)手术与放疗效果总的生存率相似，而采用放疗能有效的保留患者的发音及吞食功能的完整性。放疗后失败的病例通过挽救性手术，也能获得较高的治愈率。T3,T,病变单纯放疗或手术疗效均较差，以手术治疗为主，辅以术前或术后放射治疗。对有气道梗阻者，应首先全喉切除再行放射治疗。JOneS等报道488例早期喉癌(Tlz,cNo)患者，病理均为鳞状细胞癌，其中419例经放疗，剂量为6066Gy3033次;69例为手术治疗，手术包括垂直半喉切除、水平半喉切除或声带切除术，5年癌特异性生存率放疗组为87%,手术组为77%,组间统计学差异无显著性意义。声带癌和T,期患者5年生存率较高，分别为90%和91%,声门上型和丁2患者预后较差，分别为79%和69虬两组局部复发率无差别，区域复发率手术组高于放疗组，发音质量评价放疗组明显优于手术组(P<0.05)o5 .口咽癌以癌和恶性淋巴瘤为主，肿瘤浸润范围较广，分化程度较差。早期口咽癌放疗与手术疗效相似，能有效的保留生理功能。晚期口咽癌需手术和放疗的综合治疗，目前对手术和放疗的先后顺序国内、外仍有争议。6 .下咽癌由于解剖位置的特殊性，手术会造成吞咽及发音功能的改变，而早期下咽癌放疗与手术疗效相似，应首选放疗。7 .外耳道癌发生罕见，由于解剖位置限制，手术难以广泛切除，多为手术+术后放疗的综合治疗，尤其对颈部转移癌者，由于对放疗不太敏感，主张手术治疗。8 .甲状腺癌对放疗敏感性差，手术治疗为首选。手术切缘（+）或术后残留，1311不摄取者，或广泛淋巴结转移，尤其包膜受侵者，手术+术后放疗有价值。国内资料统计表明甲状腺癌术后残留，术后放疗5年生存率为77%,单纯手术者5年生存率仅为38%oHaigh等的研究资料也表明，甲状腺癌术后行放疗十化疗疗效要好于单纯手术。综合国内外资料，目前还没有对不同分化程度的甲状腺癌外照射研究随机分组资料的报道，其照射方式和照射剂量仍有争论。FOrd等对有肉眼或镜下残留、多组淋巴结受累等41例甲状腺癌患者行术后放疗，剂量为37.566Gy36.5周。5年局部复发率和生存率分别如下，乳头状癌为26%和67%；滤泡状癌为43%和48%：高分化癌为21%和67%；分化差者为69%和32%；外照射剂量V50Gy者为63%和42%；5054Gy者为15%和72%；>54Gy者为18%和68%。此小样本研究提示5年局部复发率似乎有剂量效应关系。9 .涎腺肿瘤（腮腺、颌下腺、舌下腺）手术治疗为首选。一般不做术前放疗，术后放疗减少局部复发，提高治愈率。二、不同时间、剂量、分割方式放疗的设计要遵循放射生物学原则，即每次照射剂量要低且总的治疗时间要短，这样即能保护正常组织又能增加肿瘤局部控制率。组织和肿瘤的分次反应可以通过4个“R”来考虑：即亚致死损伤的修复、细胞的再增殖、细胞周期的再分布、肿瘤乏氧细胞的再氧和。它们是分次照射的生物学基础。（一）非常规分割放疗理论基础常规分割放疗已沿用了近半个世纪,是指每天照射1次,每次L82.0Gy,每周5d,总剂量6070Gy,总疗程67周。然而常规分割放疗的疗效并不令人满意，放疗后常常存在局部复发的问题，且复发多发生在2年以内。近30年来，放射生物学的研究表明，头颈部肿瘤平均倍增时间为4560d,一个肿瘤细胞要长到临床可察觉的Icm3大小的肿瘤（109个细胞），需30次倍增，要5年的时间才能完成。从理论上分析，放疗后大多数肿瘤细胞被消灭，肿瘤复发是个别干细胞的增殖引起的，而临床上90%的复发多发生在2年以内，只有肿瘤细胞加速增殖才能解释这一现象，推测其倍增时间（Tpot）大为缩短，即在治疗后肿瘤平均倍增时间缩短到46do另外，肿瘤治疗剂量；与治疗时间有明显的相关性，表现为达到肿瘤完全消退，治疗时间每延长一天，就需要增加O.5Gy照射的剂量，说明肿瘤细胞加速增殖有可能是影响放疗疗效的重要原因之一。基于上述理论，放射肿瘤科医生尝试了不同的时间-剂量-分割因素，在相对短的时间内增加肿瘤局部照射剂量，希望来克服肿瘤加速再增殖对机体的不利影响，并取得了一定的进展，有报道对部分肿瘤的放疗疗效优于常规分割放疗,且副作用能被大家接受。(二)非常规分割照射类型主要有以下两种：L超分割放疗(HRT)每次照射剂量降低，分割次数增加，在不增加后期反应组织损伤的基础上总剂量增加，总疗程基本不叠。超分割放疗能使肿瘤受到更高生物效应剂量的照射，还可增加细胞周期再分布机会和降低细胞杀灭对氧的依赖性，从而提高了肿瘤的放射敏感性。但早期反应组织急性反应也相应有所加重。2.加速超分割放疗(HART)每次照射剂量降低，分割次数增加，总疗程时间缩短，总剂量做相应调整。包括连续加速超分割(CHART),分段加速超分割放疗(SeHART)、后程加速超分割(LCHART).同期小野加量照射(CBHART)等方式。加速超分割放疗由于缩短了总疗程时间，在一定程度上克服了治疗过程中肿瘤细胞的加速再增殖，在分次间隔时间足够长(，6h)时，总疗程时间与后期放射损伤关系不大，急性反应由于周剂量增加而明显加重，成为这种分割方式的剂量限制性因素。(三)非常规分割放疗的临床效果HOriOt等报道了356例口咽癌随机分组的临床HI期试验结果。5年局控率超分割放疗组和常规组分别为59%和40%(P=O.02),主要为T3No,T3N,病变，而T2病变的疗效未有提高；生存率超分割放疗组有升高趋势，但统计学差异无显著性意义(P=0.08)O超分割放疗急性反应较重，后期损伤与常规放疗相似。HOriOt又报道了一组包括更多病例的临床In期试验结果，511例患者入组，结果是超分割放疗组局控率高于常规组(P=O.017),但生存率的提高仍无统计学差异(P=O.06),而且超分割放疗组急性反应和损伤要高于常规放疗组。Awad等报道了70例头颈部鳞癌，包括有口腔癌、喉癌、下咽癌，在根治性手术后进行术后放疗，随机分为加速超分割放疗组（八）和常规分割放疗组(B),A组照射L4Gy次，3次d,间隔6h,每周治疗6d,总量12d33次46.2Gy,B组照射2.OGy/次，1次d,每周治疗5d,总量6周30次60Gyo结果3年局控率A组(88%±4%)明显优于B组(57%±9%,P=O.01)；但生存率统计学差异无显著性意义(60%±10%,46%±9%,P=O.29)o另外，加速超分割放疗组早期黏膜炎反应较常规组程度要重，同样放疗后口干、纤维化和水肿的发生也较常规组普遍。FU等报道了美国RT0Gg003关于头颈部癌的不同分割放疗随机分组的III期临床试验研究，共评价了1073例患者，结果表明，超分割放疗组和加速超分割放疗组局控率高于常规组(P=0.045,P=O.050)；超分割放疗组和加速超分割放疗组无瘤生存率有升高趋势，但统计学差异无显著性意义(P=0.067,P=O.054)；两组放疗急性反应高于常规组，但后期损伤无明显增加。然而，也有部分HI期临床研究并未显示非常规分割放疗的优势。Teo等的研究认为基于二维治疗计划的加速超分割放疗，不仅在5年局控率、总生存率、无瘤生存率、远处转移率等方面较常规放疗无优势可言，还会引起中枢神经系统(题叶、脑神经、视神经、脑干、脊髓等)的放射损伤。同样还有El-Weshi等的研究也认为如此。综上，超分割放疗和加速超分割放疗是否优于常规分割放射治疗目前尚未明确，仍在临床探索阶段。虽然加速超分割放疗有可能在一定程度上克服了肿瘤细胞的加速再增殖，有部分报道局控率提高，生存趋势有所提高，但较重的放疗副作用限制了其应用，如何发挥其理论优势，结合新的照射技术、照射方法，减轻副作用，从患者中筛选出能获得最大益处临床亚群，是今后探索的主要方向。三、三维立体适形放疗和调强适形放疗放疗的目标是努力提高放疗的治疗增益比，即最大限度地将剂量集中到靶区内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。三维立体适形放疗（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）技术的成熟和发展使肿瘤放疗进入了一个崭新的时代，其物理技术的不断完善和放射生物学理论的不断充实和更新使最大限度的提高肿瘤的局部控制概率（TCP）,减少周围正常组织的并发症概率（NTCP）,从而使治疗增益比提高成为可能。（一）三维立体适形放疗与调强适形放疗的概念适形治疗是一种提高治疗增益比较为有效的物理措施。为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述的必要条件：在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致；要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足上述两个条件的第一个条件称为三维立体适形治疗（3DCRT）；同时满足上述两个条件称之为调强适形放疗（IMRT）。三维立体适形放疗和调强适形放疗将是20世纪初放疗技术的主流。3DCRT技术能完成较好的适形放疗，但在某些复杂情况下如需要照射的肿瘤组织周围有很多关键的正常组织或器官，肿瘤立体形态非常不规则或肿瘤包绕关键器官（如脊髓）需要照射野内凹或中空时，3DCRT技术无法形成此类特殊的照射野形状。而IMRT技术能基本克服3DCRT的某些不足，尤其是在头颈部肿瘤照射中较多见的上述问题。调强的原理