最新：心肾综合征诊疗的临床实践指南2023（第二部分）.docx

最新：心肾综合征诊疗的临床实践指南2023（第二部分）第四部分CRS的治疗一、治疗原则1 .急性CRS（1、3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。2 .慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病,改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。二、消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危险因素，积极治疗原发疾病【推荐意见】建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。（5,D)建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病,有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。（5,D）1型和2型CRS的肾功能恶化的危险因素包括CKD、高血压、糖尿病、冠心病、缺血性心肌病、肺水肿、肺动脉高压、老年、心衰病史、AKI病史，肥胖和恶液质也是危险因素5。AKl引起的容量超负荷、代谢性酸中毒、电解质紊乱（如高钾血症和低钙血症）等导致急性心功能不全*4型CRS常见的诱因包括容量超负荷、电解质紊乱、感染，以及CKD引发的贫血、晚期糖基化终产物、骨矿物质代谢紊乱（血钙、血磷、iPTH、维生素D及FGF-23异常）【。5型CRS常见病因包括脓毒症、肝硬化、系统性红斑狼疮、结节病、系统性硬化症、淀粉样变性和毒素I”。=.有效治疗液体超载，减轻静脉淤血，维持心血管状态稳定和肾脏血流灌注（一）普通利尿剂【推荐意见】建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。（5,D）首选伴利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。（1a,A） 推荐使用高渗盐水联合味塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险。（1a,A） 伴利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯暖嗪、托伐普坦或乙酰嗖胺联合使用，可改善伴利尿剂抵抗，提高利尿效果。（2a.B） 建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略,增加利尿效果，减少全因死亡和心衰再住院风险。（1b,A）1 .利尿剂的选择：首选伴利尿剂，其中托拉塞米综合作用最佳：12项随机对照研究1956例急、慢性心衰患者的网络荟萃分析中，味塞米的不良反应发生率最低，依次为阿佐塞米、托伐普坦和托拉塞米；托伐普坦的患者死亡率最低，依次为托拉塞米、阿佐塞米和味塞米；托拉塞米改善BNP和LVEF疗效最佳，依次为阿佐塞米和味塞米；考虑综合疗效，托拉塞米可能是心衰患者的最佳利尿剂【”8。2 .利尿剂给药方式（1）间歇性静脉注射不增加AKI患者严重不良事件：28项随机对照试验3228例AKI或具有AKI风险患者的荟萃分析结果显示，间歇性吠塞米治疗对患者死亡率、AKI新发/恶化、RRT、住院时间以及血肌酊峰值均无明显影响119。(2)静脉持续输注较静脉注射利尿效果更佳：10项随机对照试验735例急性心衰患者的荟萃分析中，静脉注射与持续静脉输注的每日吠塞米总剂量没有差别，但吠塞米持续静脉输注较静脉注射显著增加尿量和减轻体重，而住院时间、血肌肝、血钠和血钾无明显差异I?。3 .增强祥利尿剂疗效.减少伴利尿剂抵抗的方法(1)静脉输注血清白蛋白：8项交叉设计试验96例低白蛋白血症患者的荟萃分析结果显示，与单纯吠塞米比较，吠塞米联合白蛋白静脉输注显著增加尿量和钠排泄量I"。(2)与高渗盐水联合使用：11项随机对照试验2987例急性失代偿性心衰患者的荟萃分析结果表明，与单纯静脉注射吠塞米相比，高渗盐水和静脉注射味塞米显著增加每日尿量、体重减轻及24h尿钠排泄量，降低血肌酊、全因死亡率和心衰再入院率，显著缩短住院时间122。(3)与其他利尿剂联用：长期阻断Na-K-2CI共转运蛋白可引起远端肾小管细胞肥大及钠再摄取增强，降低伴利尿剂疗效，而伴利尿剂与口塞嗪类合用可以阻断远端肾小管钠再摄取增强的效果。34例容量超负荷且服用伴利尿剂的急性心衰患者前瞻性随机对照试验结果显示，与增加伴利尿剂剂量相比，联用乙酰嘤胺可增加伴利尿剂的利钠反应123 O(4谟于CA125水平指导利尿剂应用:160例1型CRS患者多中心、开放、随机对照研究结果显示，基于CA125指导的利尿剂治疗，72h内显著增加了味塞米使用剂量和尿量，并改善了eGFR(i24o380例急性心衰患者前瞻性多中心随机试验中与标准治疗比较基于CA125优化利尿剂剂量策略显著降低全因死亡或急性心衰再住院复合率、急性心衰复发和全因再住院复合风险、急性心衰住院率、全因住院率以及患者急诊就诊次数；急性肾衰竭、高钾血症或低钾血症的住院率无明显差别125。(二)托伐普坦【推荐意见】托伐普坦改善心衰患者呼吸困难，减轻CKD患者容量负荷，推荐用于CRS治疗。(1azA)大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用。(1azA)12项随机对照试验5577例急性心衰住院患者的荟萃分析结果显示,与单独使用传统利尿剂相比，添加托伐普坦可显著缓解短期呼吸困难，显著减轻水肿和体重；低剂量（7.515.0mg/d）托伐普坦显著降低肾功能恶化（血肌酊比基线增加26.5mmol/L）发生率，而高剂量（30mg/d）托伐普坦显著增加肾功能恶化发生率I126L14项随机对照试验5945例心衰住院患者的荟萃分析中，托伐普坦显著改善呼吸困难和降低体重，显著升高血钠，但血肌酊、住院时间、死亡率或再住院率无明显差别127。（三）超滤治疗【推荐意见】 对于合并严重容量超负荷的1期AKI的急性CRS或未达到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的替代治疗。（1a,A） 对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者,建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷。（2b,B） 建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。（5,D）超滤治疗是在不改变血浆成分构成的基础上排除循环中液体的体外循环治疗技术，超滤与利尿剂是互补的治疗选择，而不是替代策略128】。1 .超滤治疗效果优于利尿剂：8项随机对照试验608例合并失代偿性心衰的CRS患者系统综述和荟萃分析中，与利尿剂比较，超滤治疗显著增加体重减轻和液体净清除量，显著降低心衰恶化风险和再入院率，肾功能恶化和全因死亡率无明显差异129。2 .提前的血液净化治疗效果优于单纯超滤治疗：120例1型和2型CRS患者24个月的前瞻性纵向随访研究结果显示，与缓慢持续超滤（SCUF）比较，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）患者的平均生存时间显著增加，特别是尿量10ml/h患者平均生存时间增加更显著I130L88例1型CRS患者前瞻性随机对照研究结果显示，与超滤治疗比较，潮式PD治疗后120h血肌酊明显降低，显著增加72h和12Oh的LVEF、体重降低和净超滤量，显著减少出院后90d心衰再住院率和不良事件发生率I131L3 .建议CRS患者采用SCUF治疗模式：63例急性失代偿性心衰患者的回顾性分析表明，SCUF显著改善血流动力学参数，包括显著降低平均肺动脉压、中心静脉压、平均肺毛细血管楔压以及改善心脏指数，且不影响血肌酊和血尿素氮水平132。四.改善心脏功能，延缓肾脏功能进展改善心脏和肾脏功能是有效治疗CRS,改善患者预后的关键。对于急性CRS（1、3、5型）患者，由于目前缺乏改善AKI的特异性治疗手段，治疗的重点是改善患者心脏功能，降低死亡率；对于慢性CRS(2、4型)患者，肾功能恶化显著增加患者死亡风险，因此，延缓肾功能进展与改善心脏功能同为重要。改善CRS患者的心脏功能，基本上可参照2021年欧洲心脏病学会(ESC)S3以及2022AHAACCHFSA心衰管理指南133的建议；但应考虑肾衰竭对抗心衰药物体内代谢的影响，以及抗心衰药物的肾损伤作用，特别是对急性CRS(1.2、3型)患者的治疗。(一)伴有HFrEF的CRS药物治疗【推荐意见】ACEI或ARB具有心肾保护作用推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRSo(1axA) ACEI或ARB增加AKI风险，急性CRS应慎用。(1a1A) ACEI与ARB的疗效无差别；ACEl联用ARB不影响肾脏和心血管结局，且增加高钾血症风险，不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗。(1axA)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)改善心脏和肾脏结局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的临床证据；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但是GFR<30mlmin-i(1.73m2)一患者慎用，不建议应用于ESRD患者。(1a,A) 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)改善心血管结局，降低蛋白尿；非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用,并改善肾功能；但MRA增加高钾血症风险；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但不应在eGFR<25mlmi-i(1.73m2)一患者开始治疗；急性CRS应慎用。(1axA) 阿利吉仑不改变心血管结局，增加肾功能恶化和高钾血症风险；不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI/ARB治疗伴有HFrEF的CRS0(1b,A) B受体阻滞剂(本章节简称BB)改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS。(1azA) RAS阻断剂、MRA和BB的联合治疗改善心脏重构和心脏功能，推荐ARNI+BB或ARB+BB双联疗法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB÷MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢性CRS,其中ARNl+BB+MRA疗效最佳。(1a,A) 钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂改善AKI预后以及心衰或CKD患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS,但是GFR<30mlmin-1（1.73m2）-ESRD或透析患者禁用。（1a,A） 左西孟旦改善心脏和肾脏结局，减少AKI发生风险；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS治疗，但GFR<3Omlmi-1（1.73m2）患者禁用。（1a,A） 米力农改善心功能和肾功能，但不影响心脏和肾脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（Ib7A） 多巴酚丁胺改善心功能和肾功能,对心脏和肾脏结局影响与左西孟旦和米力农无明显差别,推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1a,A） 洋地黄类药物减少心衰患者的住院率，但不影响心脏结局；改善心衰患者的肾功能，但应避免洋地黄类药物中毒；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1a1b,A） 奈西立肽改善循环淤血，但不影响全因死亡率，高剂量增加肾功能恶化风险，不推荐治疗急性CRS。（1a1b,A） 维立西呱降低慢性心衰住院风险，但对NT-proBNP>8000ng/L或心房颤动患者无明显疗效，不影响肾脏功能；推荐用于伴有HFrEF的慢性CRS。（1b,A）硝酸盐制剂可改善心衰患者的血流动力学，但不影响心脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急性CRS短期治疗。(1bzA) 低剂量多巴胺增加尿量和改善肾功能，但不降低AKI发生、全因死亡和再住院风险；推荐用于利尿效果不佳的急性CRS短期治疗。(1a,A) 乌拉地尔降