2024慢性肾脏病个案管理与长期照护体系的构建及应用.docx

2024慢性肾脏病个案管理与长期照护体系的构建及应用个案管理这个词越来越频繁地进入到医疗照顾领域,今天本号刊出一篇慢性肾脏病个案管理的案例，通过以护士为主体的个案管理师角色，利用互联网系统资源，为慢性肾脏病患者构建了个案管理模式。通过该模式的实施运行，目标人群得到了有计划的综合管理，相关的重要过程和预后指标有了明显的改善，在个案管理的实施和效果方面，给我们留下了深刻的印象。当我们分享文章之际，我们首先一起来学习个案管理的基本知识：1、个案管理的定义：个案管理是指系统性的临床照护服务过程，通过个案管理师的整合与协调，促进团队合作，达成病患医疗照护的目标。个案管理目前已广泛运用于各类慢性病的长期照护情境及群体中。2、个案管理发展背景：个案管理始于上世纪九十年代的美国，1995年建立了全球第一个个案管理实践标准，此后历经数次再版。本世纪初个案管理进入中国大陆地区，主要在慢性病管理上有一些探索和实践如糖尿病，爱滋病，慢阻肺和慢性肾衰等。3、个案管理的基本要素：个案管理大抵按照管理过程五要素来划分:(1)界定个案；(2)评估和计划；(3)协调和转介(referral);(4)服务的实施；(5)监督、评价和再评估。4、个案管理的实施主体：实施个案的主体可以有多种形式：（1）由个人或一组团队；（2）一般治疗师或个案管理专家；（3）专职人员和/或义务工作人员；（4）受过专业训练者或原本就属于个案主体系中的相关他人（LeVine&FIemingJ984）o5、个案管理的开展模式基于不同照顾对象而会有不同照顾模式（1）社会性（S。CiaI）照顾模式主要是针对居住于小区中的完好个人，提供他们所需的服务及协助健康照顾；（2）初级照顾模式（Primarycaremodel）是奠基于传统的医疗模式上，通过协调的方式来提供一个合适的照顾服务如糖尿病高危人群的饮食指导（3）医疗社会模式（MediCals。CialmOdeI）的服务对象则是针对有疾病危机的个案或是有需要住进医疗机构的慢性病患者，通过整合性医疗与社会的服务提供类似的居家护理和照顾服务，使案主减少对机构依赖。（卢明斯LoomiszI988）慢性肾脏病（ChroniCkidneydisease,CKD）是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍，我国患病率为10.8%,已成为非常严重的公众健康问题和卫生经济负担。CKD是一种进行性恶化的疾病，随着疾病的进展，以及各种危险因素的推进，最终进入终末期肾脏病需要肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）。KDIGo指南指出，除药物治疗外，对患者定期随访.合理饮食.生活方式指导等有效综合管理，能延缓肾功能损害进展速度，提高患者生活质量，重大意义。国内对CKD患者的个案管理模式处于探索阶段，有少量研究报告，也取得了提高患者治疗依从性，改善患者生理功能，提高患者生存质量等效果。但以系统、规范、个性、智能为特点的CKD个案管理模式目前在国内还处于初步探索阶段。具体表现在：尚未建立系统的照护体系，缺乏多学科合作的专职管理队伍；缺乏对患者长程照护的规范化、标准化流程；缺乏实施管理的个性化方案；缺乏信息化的管理手段，面对庞大的CKD人群进行长期综合管理所产生的海量数据，信息化管理手段的缺乏已成为管理的"瓶颈；以上问题制约了CKD患者个案照护模式的实施和推广，导致接受到综合高质量管理的患者数量极其有限。因此，借鉴国内外相关研究成果及实践经验，建立我国规范化、标准化、个性化、智能化且切实可行、易于推广的CKD患者个案管理模式，成为国内肾脏病领域的重要任务和当务之急。我院于2013年开设肾病专病管理门诊，2014年3月正式成立慢性肾病管理中心，组建由肾脏病医生、专科护士、药师、营养师等组成的多学科合作管理团队，由CKD管理专职护士为主导解决慢性肾病患者个案管理模式实施及推广应用中的一系列关键问题：怎么管理的问题（建立规范化、结构化长期照护体系）；“管理什么的问题（构建系统化、个性化个案管理模式）；高效管理的问题（建设CKD管理信息系统）。创建了标准化、结构化CKD长期照护体系1.1.1 组织机构及人员组成：2013年6月开设由专职护士出诊的肾病专病管理门诊，开展慢性肾病管理工作。CKD管理中心，由1名护士长和1名专职教授主管，团队配备5名专职护士、2名心理咨询师、1名临床药师和2名营养师。开设每周7天的专家门诊，同时开设每周7天的肾病专病管理门诊，由专职护士出诊，结合医生治疗方案为患者提供全面的营养管理、用药管理、运动管理、血压控制、相关疾病及并发症管理、改变不良生活方式、心理疏导等综合管理以及长期、规范的档案管理等。目前已对13000余名患者实施系统化管理。1.1.2 管理流程：入组一评估患者身心健康状况一分类患者群体T出院第1、2周进行电话随访、了解患者接受及执行情况-初期门诊随访1次/月T前往肾病专病管理门诊一生命体征、身高、体重测量T评估身心健康状况一生化检验一评价管理效果并再次评估存在的新问题根据健康教育计划以及新出现的问题进行宣教一调整方案，进行针对性干预合理运动指导T心理干预：患者及家属T继续门诊随访（1次/1-3月）并记录自我管理情况T院外随访体系（通过电话、微信、APP等方式提醒复诊，传递健康相关知识等）；或脱访出组。1.1.3 随访管理形式：门诊随访（每月1次，稳定期2-3月1次）+电话随访（按需）+微信公众号咨询（按需）+肾友会（每半年1次）+社区义诊（每年1次）等。1.1.4 效果评价指标体系：包括a.CKD管理达标率：饮食达标率、规律随访率、周期性检查完成率、血压控制达标率、血脂控制达标率、血糖控制达标率等；b.临床生理指标：生化指标及肾功能进展情况，如死亡、进入肾脏替代治疗、血肌酊值翻倍和（或）肾小球率过滤（GFR）<15mlmin1.73m2等；C心理社会指标：生活质量、自我管理能力、焦虑、抑郁、希望水平等；d.经济学指标：再住院率、医疗费用等。APP推荐入组一CKD管 理中心一签知情同点书， 收集首次血、尿标本， 建立档案首次个体化健康教育，制定计 划表一门诊复诊一评价并评估 一作针对性的健康教育及干预出组思考进行持续性的跟踪随访，每年1次电话随访，了解出组后患者病情评估息者身体、心理、社会、 家庭、生活情况，填写患者信息表、随访记录表门诊随访健康教育讲座，电话随访A肾友会资料发放A社区义诊“微信公众平台实时资讯进展情况.图LCKD患者长期照护体系构建了系统化、个性化CKD患者个案管理模式1.2.1 标准化个案管理内容：a.营养管理：针对CKD患者营养管理关键内容，如优质低蛋白饮食，限钠、钾、磷的摄入，低脂少盐等实施营养管理，包括营养评估、营养计划、具体实施方案、营养评价；b.相关疾病及并发症管理：患者自我管理内容、定期复查、肾性骨病、肾性贫血、肾脏替代治疗方式的介绍与选择及早期准备、肾移植准备事项及流程、紧急就医时机的把握等；C.用药管理：使用特殊药物注意事项；d.生活方式管理：戒烟戒酒，规律作息时间；e运动管理：根据身体素质进行有氧运动，合理计算耗氧量进行运动指导；f.心理照护：采用希望理论策略，提高患者希望水平，减少其焦虑、抑郁、自我感受负担等负性心理，提高患者生活质量。1.2.2 分类型个案管理方式：采用慢性肾病患者自我管理量表和Herth希望量表对患者进行预测评，通过聚类分析、判别分析、类型特征分析等方法将患者进行分类建立了3类CKD患者群体模型，分析不同类型患者特征并进行命名：I类为高希望高自我管理能力型，II类为中希望中自我管理能力型,11I类为中低希望低自我管理能力型。制定分类型个案管理方案（表1）。*ICKD名身分英/个里方系评估I类离*亶育ClR管理能力NII*中余中秋管”爱力军In类依尔长秋管”改力%讦他息才身心健康秋况.并逸一步讦。6做七里施力食多堂京，.然化为X*分力定但分典（V11O）计划制定（lftlct-JM>>TlI评价地果、情及力行0的整京安次，制定不M层次亳个位化棹.分京式”BMMWr笄棹分京育具体务棹的小由衣破用石蛾,也目标分到个月护士阜包者沟*,管励息叁制京与访给护士T息41C与马共同制定B棹与计划*士了息#京后制嵬4弊与计划.并像JiB安樽支*n,总访1次/3月或就K141-2WI次月或枝4电津，1473月1471AI次/15大APPo畀科租用开敖根幡e行A按计划动博呈“识n惨的方扬与后IeK当日苒6基点健蜃争F讲*/月0蜃，与按要求年亭与>2次桂要次华基与4次*Jt（2次仰）福英，创新管噎M.狗分“安领爽r依陶力灵、f今步要停*爽r面压改制能手爽、化府钟制能手美书（星手«><出护士勘牛号加护士佑勤坂耳MiIXtl9*教授用W姓西.免费*海，发理宣传舞畀毋小礼男.11公众平台I号6椎送整,小知正/开心一和11净“如竽f三*弁隹蚁息#小网.反«APP实X反债CI行上停（包括修jt<at）*£寰同上僮（暑索OH管理情况州由压.U«.伏畲等）吃索鼠就*本或夏过，于门於用衿“交由事护士上ftHIrn合复/M由伊上耳（M随审记京单，包整M础生住狂、症状体征、实&IJtM.俗舞与杳编累.M坊博就.饮食许待.J?看情况多.丁名#情动金A麻京。及管星情祝*AftW.CKD管电臬线程看状件计，包掂CKD门幡1|黄杲就、ft三*.小寮长用生矍2：!及尺”管里早底.讦份廿时米目标怯K情祝ISg柞怯成月选人下一目标【皆目柞*性威,tM射方案CKD管，务廉实射记录名,住冰上，。标尊评价个索管H的膏破性.建设了智能化、互动化互联网+ “CKD管理信息系统信理手册÷APP幅水平自残理雒力建立CKD患者亚群模型13.1 建设随访管理信息系统：CKD患者管理系统模块有：患者基本信息、体格检查、实验室检查、辅助检查、用药情况、健康教育、营养宣教、运动指导、随访提醒、结案等。具备全程档案管理、随访提醒、个性化营养食谱制定、数据统计分析等功能。该系统与医院信息系统（HlS）门诊医生工作站、电子病历（EMR）、检验信息系统（LIS）进行了无缝连接，患者基本信息、实验室检查、辅助检查、用药情况、住院病历等数据可自动提取。并与患者APP端进行进行对接，为患者提供从住院到出院、居家的及时有效全程化个案信息管理。13.2 设计APP患者端：为患者提供从住院到出院、居家的及时有效全程化个案信息管理。包括报告查询、日常记录（生命体征、饮食、运动）、在线咨询、健康教育、随访提醒、满意度评价等功能模块。APP与随访管理系统之间通过互联网进行内外网互通。13.3 建立临床费料数据库：全面收集患者的临床资料，建立大型CKD患者临床数据库。院外管理院内管理检验追踪MDRD算法筛查 EPl算法脸 CKDx AKlB 其他指标自加CKD管理数据库AI系统图3.CKD信息管理系统截止2018年12月，专职护士通过对2763名CKD患者进行了个案管理工作，患者CKD管理达标率显著提高：规律随访率由47.4%增加至55.6%、饮食（优质低蛋白）达标率由21.2%增加至36.5%、不良生活方式（吸烟）发生率由41.3%降至37.3%、周期性检查完成率由46.7%增加至50.3%、血压控制达标率由60.9%增加至64.1%、血脂控制达标率由46.9%增加至51.4%;生理及心理指标得到改善(P<0.05);肾脏终点事件(