《早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）》重点内容.docx

早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）重点内容早发性卵巢功能不全（POI）是指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退,主要表现为月经异常（闭经、月经稀发）、卵泡刺激素（FSH）>25UL雌激素水平波动性下降1根据是否曾有自发月经，分为原发性POI和继发性POo不同于正常女性的自然绝经，POI不仅影响患者的生育力心理健康及生命质量，而且对骨骼.心血管.泌尿生殖系统和认知等神经系统健康造成严重影响1o近期，由中华医学会妇产科学分会绝经学组组织中国绝经专业领域的专家对国内外最新循证医学证据进行深入分析，结合我国的具体情况，制定了早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版），旨在为各级医师的临床实践提供指导L一、POl的相关概念女性卵巢功能减退是一渐进发展过程，与POl相关的另两个疾病状态为卵巢储备功能减退（DOR）和卵巢早衰（POF）1。1D0R:指由于卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能减退所引起的生育力下降，无40岁以下的年龄限制。常伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、FSH水平升高及卵巢的窦卵泡数（AFC）减少1。2.POF:指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高(FSH>40U/L)和雌激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素症状，是POI的终末阶段L早发住哪功18不全(POI)卵Ml早衰(POF,是POl的线未册改)卵Nifii得功德减退(DOR)40岁之前40岁之前无40岁以下的年龄限制月经状况月经异常(i三.月经稀发)闭经卵泡刺激素(FSH)>25UL促性腺激素水平升高(FSH>40UL)FSH水平升高三Am<J×4r,3fCItt激素水平波动性下降般强点水平网氐抗苗勒管激素(AMH)水平降低卵NtW能变化卵巢功能减退卵祟功能减退卵母细胞的Ba减少和(或)质下降卵里的烫卵泡数减少图1.POI及其相关概念1二、POl的病因POI的常见病因包括遗传因素、免疫因素、感染因素、医源性因素及环境因素等Ie然而，半数以上的POI患者病因尚不明确，为特发性POI1o遗传因索POl在遗传学上具有高度异质性，有阳性家族史者约占10%(5.0%37.5%),已经证实有较多基因参与POl的发病，主要包括X染色体异常和基因缺陷、常染色体异常和基因缺陷.Afiam自身免疫功能紊乱可引起卵祟功能损伤而导致POL4%30%MPOI患者合并自身免疫性疾病，以桥本甲状腺炎最常见，其次为AddiSon病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等.感染因索已明确的感染因素导致的PoI较少，如：腮腺炎并发的卵期炎占Pol的2%8%.因女性患有疾病所采取的化疗、放疗及手术治疗均可导致医源性Pol的发生.环境因素及不良生活方式环境中存在的某些化学、物理及生物因素会对女性的卵巢功能产生有害影响而损伤卵巢功能.此外，女性吸烟等不良生活方式及反食染发也可能是绝经年龄提前的危险因素.图2.POI的病因1备注：PoI:早发性卵巢功能不全三、POl的临床表现月经改变原发性POl表现为原发性闭经.继发性POl随看卵巢功能的衰退，可先后出现月经周期缩短或不规律、经量减少、月经稀发、闭经等.生育力降低或不孕在卵巢储备功能下降的初期，由于偶魅E卵，仍有5%10%的自然妊娠机会，但流产和胎儿染色体异常的风险明显增加.目前，尚无第切有效的改善POUB者生殖结局的方法，赠卵仍是POl患者解决生育问期的有效途径.雌激素水平降低的衰现原发性PCM表现为女性第二性征不发育或发育差，骨龄小于实际年龄，骨垢闭合延迟，身高持续增长.继发性POl可有潮热出汗、生殖道干涩及灼热感、性欲减退、骨质疏松、情绪改变、心血管症状和代谢紊乱等.箕他侔Ia症状如TUme国合征常伴发心血管系统发育缺陷、性征发育异常等.此外，POl可伴发肾上腺和甲状腺功能低减、复发性流产等.体征原发性POl存在生殖器官和第二性征发育不良，体态和身高发育异常，如：TUme啰合征表现为第二性征不发育、身材矮小、肘外翻、践颈、发际线偏低等；妇科检查时为外阴阴遒呈低雌激素表现，黏朦菲薄，弹性差，皱鬟减少，阴毛稀少，子宫较小.继发性POl患者的一般体格、体重、第二性征正常，也可有乳腺萎缩、阴毛腋毛脱落、夕朋阴道萎缩等表现，妇科检查时子宫大小无明显变化.图3.POI的症状与体征1备注：PoI:早发性卵巢功能不全(二)辅助检查基础生殖激累检直FSH>25UL(在月经周期的第24天，2次间4周壮);血清AMHS7.85PmOl/L(即1.1ngml),青春期前或青春期女性AMH水平低于同龄女性2个标准差，可提示POl的风险增加.盆腔B超检童子宫正常或偏小；双AM卵巢较小或显示不清，双侧卵娱内直径210mm的奥卵泡数量之和<5个或不可见.染色体和(三)因检测非医源性POl患者均建议行染色体检测.有条件时可应用全基因组关联分析(GWAS)或二代测序(NGS)技术，识与POl相关的基因突变.免疫学检直部分Pol患者伴发自身免疫性疾病，因此在诊断时应同时进行有关的自身免疫性疾病的筛查，如21-羟化黄抗体、雷上腺相关抗体及甲状腺相关抗体等.目前，尚无充分证据显示卵巢相关抗体与Pol发病的关联性，不必常规检查.IPMiStt对于鉴别POl与卵巢抵抗综合征(ROS)时卵桀活检有一定的意义，但因创伤性，目前临床应用受到限制.图4.POI的辅助检查1备注：FSH:卵泡刺激素；AMH:抗苗勒管激素；POI:早发性卵巢功能不全四.POl的诊断与鉴别诊断1 .年龄40岁1;2 .月经稀发或停经4个月以上1;3 .血清基础FSH25UL(至少2次，间隔4周)(二)病因学诊断结合病史、家族史、既往史、染色体及其他相关检查的结果进行遗传性、免疫性、感染性、医源性、特发性等POl的病因学诊断1。(三)鉴别诊断普师编合征(PCOS) 以梅发排卵或无的及高绘激索为特征，临床表现为月妊异常.多毛.不孕及肥胖等. 实睑窟检毒血FSH水平正常或儡低、军酮和硫酸脱弱表雄酮(DHEA-S)水平轻度增高、伴有不同程度的腕品素抵抗. 盆腔超声修显示1例或双倒卵里的多样改变.LH/FSH比值22常见于mE肥胖型PCoS患者.PCoS息者AMH水平常明显地高(但正常值尚无统一标准).体质使胃看IB发NHiS(CDGP)为一的*时1生单纯性育春期发育延迟,主要表现为青春用身材短小、无第二性征发育，检直僧龄、身高、年龄和促性朦激素水平一致，目均落后于同年龄女性.可能为遗传SE环境因素使下丘脑垂体-性原轴哲未被启动.MRKH燎合征表现为原发性闭及，盆腔检食为始”子宫或无子宫无阴道.系副中胃It发H障碍引起的先天性l形，可能与“因突变或半乳糖代AH异常相关.患者的染色体核型正常，FSH等生殖激素水平正常，外生殖器、卵管、卵It及女性第二性征发育均正常.镇激东不感缘加E患者的染色体根型为46,XY1但X染色体上的AR因缺暗.性腺为丸，位于AUS内、腹股沟或大阻店内.辜谓水平在正常男性范0B,但后ffl胞受体受损，蕈M转化为H澈景，故表型为女性.阳道仅发育呈一浅凹或为盲端，子宫体和子宫颈未发语.用毛、籁毛稀少或缺失.卵祟抵抗超台征(ROS)主要表现为原发性闭及，第二性征存在.内源性促性JR激素水平升高，特别是FSH水平升高.AMH水平接近同於女性的平均水平.盆腔超声检或显示卵里大小及卵泡数在正常范围，但卵财外源性促性腺激素呈低反应或无反应.下丘虺由晒下丘融合成和分潮S性腺激素N放澈索(GnRH)功能缺陷或下降，导致垂体促性腺激索即FSH和LH的分泌功畿低下.常见于精神应激.体重下降,过度运动及长期应用黑体类避孕药等.腺垂体器质性质变或功能失调，影响促性腺激素分泌，迸而影响卵祟排卵而引起艇，FSH和IH水平低.常见于Sheehan综合征.垂体肿施、空探祓综合征等.子客性问短感染、创饬导致官腔粘连，迸而引起月经异常或闭经.FSH等生殖激素水平正常.常见于ASherman综合征等.图5.POI的鉴别诊断1备注：FSH:卵泡刺激素；LH:黄体生成素;AMH:抗苗勒管激素五.POl的管理目前的主要措施是对症处理，治疗原则为：调整月经，缓解症状，提高生命质量，解决生育难题，减少长期健康问题及远期并发症1O（一）一般管理包括遗传咨询、心理疏导及生活方式调整1。（二）激素补充治疗激素补充治疗（HRT）不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松可起到预防作用1.若无禁忌证,POI患者均应给予HRTL此外，中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版中也指出，POI患者只要无禁忌证应尽早开始HRT,并需要相对于绝经激素治疗（MHT）标准剂量较高的雌激素用药2。目前，关于HRT最佳方案的研究有限，在给药途径、给药剂量、雌激素和孕激素制剂类型方面，临床实践中存在较大差异i1 .原发性POI:当POI发生在青春期前时，患者无内源性雌激素，从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗，直至平均自然绝经年龄，以诱导患者性发育，维持第二性征，还能维持患者骨量，提高患者生存质量，降低远期并发症的发生率和死亡率1Om早期诊断的POl患者，推荐在11T2岁时开始低剂量的雌激素治疗；对诊断较晚者，可权衡生长潜能和性发育的情况后，采取个体化治疗.鼓励持续治疗至女性平均自然绝经年龄，即50岁左右.之后参考绝经激素治疗（MHT）方案蚪三后台疗.剂型 雌激素剂型主要为经皮和口服能激素. 经皮雄激素因不经过肝脏代谢，是较好的激素补充药物.目前应用较多的口服雄激素为戊酸雄二防或17-雄二的. 尽量避免应用口服避孕药诱导青春期发育.剂及疗程开始为小剂量（成人生理剂量的1814）,然后每6个月增加1次剂量，23年后逐步达到成人生理剂若开始治疗时年龄已经偏大.更接近于成年，增至成人生理剂量的过程可适当缩短.为维持POl患者正常的乳腺和子宫发育，推荐开始雄激素治疗2年后或有突破性出血发生时，考虑加用孕激素，BP推荐施孕激素序贯治疗，模拟自然周期.治疗过程中需注意监测生长发育和乳腺、外阴、子宫的情况，注JSi监测血压、肝功畿、血脂及凝血功能等.在HRT期间，不建议常规监测FSH及LH水平.图6.原发性POI患者的激素补充治疗1备注：POI:早发性卵巢功能不全；HRT:激素补充治疗；FSH:卵泡刺激素；LH:黄体生成素2 .继发性POI:因较早缺乏雌激素的保护作用，故建议POI患者长期用药；且因年轻、并发症少，用药风险较低1O在无禁忌证.评估慎用情况的耳船上,尽早开始HRT.童靖住治疗的评估剂及行IS酸持续治疗至平均自然纳控年龄，即50岁左右.之后可叁考绝经后的MHT方案迸行理. 排除禁忌证：已1或怀疑妊娠，原因不明的阴道流血，已知或可疑患乳腺息，已纽或可疑患性激素依籁性恶牲肿痛，近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，严重肝肾功能不全等. 海伯用况：恶性肿痛，心脑血管疾病，血栓形成倾向，子¾nn,子宫内<sat系统性红雄狼箍，胆道疾痛，鼻”. 雄激素剂型主要为经皮.口IB及经阴道.其中经皮雄激素的血栓风睑蛟低，而口服雄激素对理脂代第更有益,口服药物主要为戊酸IS二IW或17-雄二期.附道用雌激素主要作为全身用药时的辅助用药