大学医学生见习内科学整理（图文并茂版）.docx

循环系统一一高血压Bloodpressure(mmHg)Otherrsitacto<sODOfdKeaMNormalSBP120-IMorDBPM-MHighnOfmalSBP130-139orDBP85-89Grade1HTSBP140-15OrDBP90-8Grade2HTSBPISO-179orDBP18-18G<a(to3HTSBP>1MorDBP11ONootrriskfacto<sNoBPltervntlocNoBPIHtMVMbonutytchngM2WBimoMHZedrQtrtmlWBPMncorttrolktfLHMlyieChanpes(XMVQCalSgGtbdrugtreatmentifBPunconUolldLtfMtytechanges.ImmediatedrugtrMtment猝死、室性失'1«2riskfactof»Lrty1changesLtetyWchangesLitylehanporeverwesthendrugtreatmentifBPUncontroltodLi<Mtylchange*forMvebIweeksthendrugtrttn111MBPuncontrolledLttytechaHQs.ImmedltitedruotfMtment23dkfactors.MSorODLifwtytechcQLHwtych11QandCCXiMterdruQrMtmmUfeftytocn<><sLHMty.changesLlfestytechan90.DiabetMLftettytecM*g4UMy<ChmgM÷DrugtfmmDruotrMtnwntOruetrMlntImmediatedrugtMtm11tEstablishedCVorrnald>MSLiteotytechanqs.lmmdtdruQtyeatmneMteatytechas.ImmediatedrutrMtmentUtettytoce119.mmd<ttdrugVMlmAtU¼sfy<chro.lmmdattffi>IrMtnMKHLifettytechangeslmmdktdryQtrMlment概述：血压增高（2140and/or90mHg）的临床综合征，可导致靶器官（心、脑、肾）和视网膜损害。病因：原发（95%）复杂，遗传+环境；继发（5%）一一独立明确的某种疾病机制：1）交感亢进：导致心率、心排量t2）RAAS：ATIIt3）钠潴留4）内皮异常5）胰岛素抵抗（IR）6）其他：肥胖、烟酒病理：1）心：高压一左室肥厚一心衰、缺血2）脑：高压一脑血管病一中风3）肾：长期高压一肾硬化、肾衰4）视网膜：严重时乳头水肿临床：1）早期无症状，血压波动性2）头痛：枕部搏动性为主3）其他：心悸、嗜睡等4）长期：心、脑、肾并发症（见上）.体征：主动脉瓣区亢进金属样，收缩期吹风样或早期喀喇音检查：血（生化，尤肌酊）、尿（白蛋白）、ECG、眼底检查、动态血压监测（ABPM）诊断：至少两次，理想120/80,130/85这正常高值V140/90这轻度V160K）OW中度V180110重度，单纯收缩期（140+/90-）鉴别：肾实质病变（最常继发高血压）、肾动脉狭窄、大动脉狭窄、嗜络细胞瘤、醛固酮增多症、皮质醇增多症治疗原则：降压一一至少140/90,高危则尽量130/80：预后一一良好生活习惯危险分层（见表）1级2级3级I。危险因素低1I1：''：II12危险因素中中极高III3危险因素Or靶瞄官损害TODOr糖尿病高高极高IV相关临床症状ACC极高极高极高1）低危：观察数月一可药物治疗2）中危：观察数周一药物治疗3）高危&极高危：立即药物治疗危险因素:血压、血脂、性别、家族史、腰闱、体重、缺乏运动、吸烟、C反应蛋白等钙阻（CCB非药物治疗：减肥、饮食（限Na,补K,补Ca,高纤低脂），适度饮酒和运动药物治疗：剂量递增，合理联用（见图）1）利尿剂：利尿降乐，平缓持久，如睡嗪类、样利尿剂、保钾利九2） B阻：降低心排量，如XX洛尔3） CCB：降低收缩力，如XX地平、维拉帕米4） ACEI：抑制ACE,减少AT,如XX普利5） ARB：XX沙坦高血压危象:6） 阻：不独用，如哌哇嗪导致体位性低血压ATIl阻(ARB包括急症（180/120,靶器官衰竭）和亚急症（不伴靶器官衰竭）临床常用静注硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等1）脑出血：严密监测下降压，避免加重脑缺血水肿2）脑梗死：不处理3）急性冠脉综合征：降压至疼痛消失，尤舒张压4）急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油循环系统一一心衰心衰（HF）：心脏器质性或功能性病变导致心功能不全的临床综合征，又称充血性心衰（CHF）心功能不全：包括有症状（即HF）和无症状病因：1）基本病因：原发心肌损害一一最常见冠心病心肌缺血梗死负荷过重一一循环高压&瓣膜异常，瓣狭一后负荷t,瓣闭一前负荷t2）诱因：感染老幼常见呼吸道感染心律失常房颤、室速等过度劳累摄钠过多治疗不当病理：1）代偿机制：Frank-StarIiIlg机制:前负荷t一回心血量f-心室扩张&排量t心肌肥厚神经-体液代偿：交感-肾上腺激活，RAAS激活，细胞因子水平变化2）心肌损害和心室重构分型：急慢性：左右'全（左最多）；收缩舒张期；高低排量慢性心衰临床：1）左心衰：肺淤血一劳作端坐夜间阵发呼吸困难：心排量体力下降、心动过速体征：湿罗音；左室大、心尖舒张早期奔马律2）右心衰：体静脉淤血一各器官功能异常体征：肝颈返流征；右室大、三尖瓣收缩期杂音：其他：如胸水腹水3）全心衰NYHA心功能分级：1（体力活不受限）一H（体力活轻度受限）-III（体力活明显受限）一IV（无法体力活）治疗原则：多休息少摄钠，病因治疗，合理用药（利尿剂、ACEI、ARB、正性肌力药物）1）病因治疗：查明病因，消除诱因2）一般治疗：生活方式3）药物治疗：ACEEARB,利尿剂、B阻、正性肌力药物、醛固的拮抗剂4）其他治疗：起搏瑞、手术NYlIA分期ClassI(Bencfit>>>Risk)ClassIIa(Benefit>>Risk)Class11b(BenefitRisk)ClassIII(BenefitRisk)Stage（高危人群）控制高血压血脂、糖尿病、动脉粥化，戒烟酒毒ACEI（耐受者ARB）一糖尿病、动脉粥化、高血压StageB（器质性病变B阻、ACEI（耐受者ARB）ACEI,ARB对于高血压地高辛、营养素、CCBStageC(B+心衰史)利尿剂、PRlxACEI（耐受者ARB）醛固酮拮抗剂（短期&监测血钾）洋地黄激素、营养素、CCB、长期正性肌力药物、联用ACEIARB酸固耐拮抗剂StageD(终末期)个体化治疗、严格控制潴留、临终关怀持续静注正性肌力药物（非洋地黄类）舒张性心衰：侧重病因治疗；常规用药（B阻、ACEI.CCB）；肺淤血者一利尿剂：无收缩功能障碍禁用正性肌力药物难治性心衰：积极寻找病因；联合用药（利尿剂+血管扩张剂+正性肌力药物）：血液超滤：心脏移植急性心衰舒张早期奔马律1）坐位，双腿下垂2）吸氧，气道通畅3）吗啡，降低负荷4）快速利尿，如吠塞米5）血管扩张，如硝普钠6）强心昔7）氨茶碱典型表现一一突发重度呼吸困难，粉色泡沫痰，湿罗音+哮鸣音,伴发症状：1）高血压2）肺水肿：多左衰引起，突发重度呼吸困难，端坐呼吸3）心源性休克：意识异常，血压下降，四肢湿冷，发组少尿4）高心排量：四肢温暖，心率快5）右心衰：低心排量综合征、颈静脉高压抢救措施：循环系统一一感染性心内膜炎概述：心内膜、瓣膜的微生物感染，并伴赘生物形成。分自体爆膜IE人工瓣膜IE,也分急性亚急性病因：1）微生物：自体一一急性以金前为主，亚急性以草链为主：人工早期前球菌为主，晚期链球菌为主静脉药瘾一一以金前为主：2）基础病变：多伴器质性心脏病（主瓣、二瓣为主）机制：NBTE（血流冲击等一内膜损伤一血凝高凝）一侵入一纤维蛋白、血小板聚集一形成感染灶重复一赘生物病理：1）赘生物：可破坏穿孔、腱索断裂、心肌脓肿等2）栓塞：碎片血行播种，引起栓塞3）免疫系统：肾为主，抗原抗体复合物沉积临床：1）全身性感染：主要表现为发热，AIE往往伴中毒症状，赘生物脱落或引起肺部感染2）心脏受累：杂音形成或改变3）血管损害：全身栓塞（脑、脾为主）：皮肤瘀斑4）免疫反应：长期所致，可致脾亢5）其他：肾功能不全检查：1）超声心动图：最基本、不可或缺，分TTE（经胸，首选）和TEE（经食管，准确）2）血培养：最重要，需多次阳性3）病理切片：金标准诊断：病理指标：发现微生物具有活动性DUke标准：病理X2+（主耍X2Or主要+次要X2Or次要X5）右心IE另有指标，多见于静脉药瘾者经过抗生素治疗，4d内恢复者，基本排除IE治疗：1）抗生素：应用原则：早、足、久：杀菌而非抑菌：注意剂策：联合用药治疗方法：链球菌青霉素G+万古霉素or庆大霉素肠球菌庆大霉素+万古霉素or氨羊西林or青霉素G葡球菌一一苯哇西林or头孜哩林or万古霉素：人工瓣膜可联用苯喋西林+利福平+庆大霉素2）手术适应征：瓣膜破损导致血流异常：抗生素低效（高耐药如金葡）：瓣周脓肿：人工瓣膜：高危赘生物3）并发症：心衰、肾衰、栓塞、细菌性动脉瘤循环系统一一心瓣膜病心瓣膜病（VHD）:概述：炎症、变性、退化、坏死、创伤等各种原因引起的瓣膜异常（二主其他），导致狭窄、关闭不全所致的心脏病二狭二闭主狭主闭病因风湿病为主，男：女=1:2风湿性损害为主风心、退化、先天畸形IEs创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂主动脉瓣疾病主动脉根部扩张病生正常46cm2HV1V中V1.5V轻V2112二狭一左房压t一肺静脉压t一呼吸困难、肺淤血一肺动脉压tT右室扩张、右心衰一三闭、肺闭等急性一反流一左心容量负荷tT肺淤血水肿一肺动脉压ff右心衰慢性T代偿一离心肥大f左心哀-*肺淤血-肺动脉压tT右心衰正常34cm2,V25%时异常主狭一左室压tT向心肥厚一左房压t-肺静动脉压t等左心功能不全严重主狭一心肌缺血急性一反流一左心容量负荷tT肺淤血水肿慢性T失代偿f左心衰f冠脉缺血一心肌缺血症状+体征1）呼吸困难2）咯血3）咳嗽4）声嘶：压迫左喉返急性：首先呼吸困难，继而左心衰、肺水肿、心休克慢性：首先乏力，继而肺淤血，晚期右心衰1）呼吸困难2）心绞疝3）易昏厥急性：重者左心衰、低压慢性：运动型不适，晚期左心衰，常体位性头晕1）视：二尖耨面容（双戳发纳）2）触：心尖区舒张期震颤