HAP亚洲共识 抗生素应用.ppt
亚洲亚洲HAP学组的首次报告学组的首次报告HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时 不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。n早发性HAP或VAP：n迟发性HAP或VAP：uHAP(每1000例住院患者)印度 18/1000韩国 6.3/1000菲律宾 6.0/1000中国 1.0/1000泰国 21.8/1000Merchant M et al.,J Hosp Infect 1998;39:143-8Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100印度 46/1000韩国 3.57.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100中国 25.8%泰国 26%28%印度 37%47.3%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100Hou SR et al.,Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40Saenghirunvattana S et al.,Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.致病菌致病菌印度印度中国中国韩国韩国泰国泰国台湾台湾假单胞菌 20%18%23%17.8%21%鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科8.2%8%3.2%嗜麦芽窄食单孢菌3.4%男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭气管插管机械通气直立体位老年患者APACHE II评分15此前抗生素使用超过2周糖尿病免疫抑制透析患者由于撤机失败再次气管插管ICU的住院时间使用麻痹性镇静剂Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100亚洲亚洲HAP和和VAP治疗共识的产生治疗共识的产生亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会(ARFID)亚洲耐药性病原体监测网络亚洲耐药性病原体监测网络(ANSORP)成人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎成人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎治疗共识治疗共识抗生素的选择策略和治疗方案抗生素的选择策略和治疗方案Am J Infect Control 2008;36:S83-92初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗怀疑有HAP或VAP根据以下因素评估MDR高危因素发病时间(早发性或晚发性)当地微生物和耐药情况患者情况下呼吸道样本的革兰氏染色药物敏感性潜在并发症规定限制价格 根据经验选择抗生素治疗Am J Infect Control 2008;36:S83-92初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗早发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案可能的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 ：第三代头孢菌素 或氟喹诺酮 或或碳青酶烯类抗生素 或第三代头孢菌素+大环内酯类或 单胺菌素+克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。早发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n可选用单药治疗；可选用单药治疗；n鉴于亚洲国家鉴于亚洲国家HAPHAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序；不分先后次序；n-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+克林霉素，或单用克林霉素，或单用氟喹诺酮；氟喹诺酮；n第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱。抗菌谱。迟发性迟发性HAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能的病原体：n 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 n嗜肺军团菌 抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类（+氟喹诺酮 或氟喹诺酮+氨基糖苷类）+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。迟发性迟发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n推荐首选3代或4代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮；n特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(或氨苄西林 舒巴坦)治疗多重耐药性的；n选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况；n不建议对迟发性HAP首选糖肽类或利奈唑胺治疗；n在已使用3代或4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素。早发性早发性VAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：n早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n以上抗生素的选择不分先后次序，选择时需要根据当地微生物学和细菌耐药的情况而定；n在联合用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮需要临床医师根据具体情况决定。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n头孢菌素的选择头孢菌素的选择：四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性VAP的疗效优于头孢他啶；头孢吡肟和头孢匹罗对于-内酰胺类酶的耐受性优于三代头孢；头孢吡肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效较好，适用于MDR风险较低的早发性VAP;不推荐三代头孢作为早发性VAP的首选经验治疗药物；头孢他啶不能用于高MDR风险的患者和有发热和白细胞减少的早发性VAP。n氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类与头孢类联用后患者的存活率提高，而且限制氟喹诺酮的使用可保持细菌对其的敏感性，因此在联合用药时，建议将氨基糖苷类而非氟喹诺酮类与头孢菌素联用；氨基糖苷类中，阿米卡星的抗菌效果优于庆大霉素和妥布霉素；奈替米星的抗菌谱较宽，对革兰氏阴性杆菌和不动杆菌属均有效。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案Fowler RA,etal.,Chest,2003;123:835-44n氟喹诺酮类氟喹诺酮类在有特殊病原体(如嗜肺军团菌)存在时，应选择氟喹诺酮类联用；氟喹诺酮适用于老年患者和肾功能减退患者；环丙沙星和诺氟沙星是首选的氟喹诺酮类药物；环丙沙星对于铜绿假单胞菌的疗效优于其它氟喹诺酮类；洛氟沙星适用于非发酵菌株感染。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案迟发性迟发性VAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：nMDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 推荐抗生素：抗假单胞菌碳青酶烯类（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素（头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素）或氟喹诺酮+氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)；选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星；特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n不动杆菌属不动杆菌属推荐头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素及联合用药；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；部分学组成员推荐使用舒巴坦加莫西沙星，诺氟沙星加米诺环素、氯霉素或亚胺培南；尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的医院内50%的菌株对奈替米星敏感。Wood GC et al.,Clin Infect Dis 2002;34:425-30特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n不动杆菌属不动杆菌属对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素E和多粘菌素B；来自新加坡的研究报道，多粘菌素E对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的应答率分别为57%和86%；Kwa AL et al.,Clin Infect Dis 2005;41:754-7Falagas ME et al.,Clin Med Res 2006;4:138-46抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSA指南指南亚洲亚洲HAP学组的共识学组的共识抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环ATS/IDSA指南倡导限制抗生素的使用以减少细菌的耐药性；n一项研究表明，限制头孢菌素的使用可将肺炎克雷伯氏菌的耐药性减低44%，但是同期亚胺培南的过度使用将铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率提高了69%。Rahal JJ et al.JAMA 1998;280:1233-7抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环n抗生素的循环使用是减少细菌的耐药性另一有效方法Gerding DN et al.,Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1284-90Kollef MH et al.,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:1040-8Gruson D et al.,Am J Respir Crit Care Med,2000;162:837-43抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环n亚洲各国实行限制抗生素的使用或循环使用抗生素，以亚洲各国实行限制抗生素的使用或循环使用抗生素，以减少细菌的耐药性减少细菌的耐药性：在菲律宾，一些医院在过去的23年内未使用三代头孢菌素，以减低ESBL-G-杆菌的出现；另一些医院定期循环使用庆大霉素和妥布霉素；在印度，万古霉素和利奈唑酮交替作为MRSA治疗的二线药物；在台湾，限制使用一代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮和哌拉西林/他唑巴坦，使得三代头孢的使用增加。对于ICU获得性肺炎，推荐联合使用-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂和四代头孢菌素，碳青霉烯类作为二线药物。结语与展望结语与展望n加强国内和国际的细菌耐药联合监测，为阐明HAP和VAP的致病菌、发生率以及细菌的耐药模式提供更多信息；n亟需更多流行病学研究，寻求HAP和VAP的最佳治疗策略；n亚洲及太平洋感染性疾病研究基金(ARFID)、亚洲耐药性病原体监测网络(ANSORP)以及亚洲HAP学组将会继续致力于亚洲HAP和VAP的治疗与研究工作！
